Приложение N 8. Типовая форма паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение N 8
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395

                              Типовая форма

  паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

 1. Сведения о лице, изъявившем желание организовать приемную семью,

                и лице, нуждающемся в постороннем уходе

Ф.И.О. лица, изъявившего желание организовать приемную семью________

___________________________________________________________________;

год рождения_______________________________________________________;

место проживания___________________________________________________;

образование________________________________________________________;

место работы, должность (для работающего)___________________________

___________________________________________________________________;

Ф.И.О. лица, нуждающегося в постороннем уходе ______________________

___________________________________________________________________;

год рождения_______________________________________________________;

место проживания___________________________________________________;

образование________________________________________________________;

1.1. В  случае  выбора  места  проживания  приемной   семьи  у лица,

изъявившего желание организовать приемную семью:

сведения  о  членах  семьи  лица,  изъявившего  желание организовать

приемную семью, в том  числе  о  временно  отсутствующих  (численный

состав семьи, Ф.И.О.,  год  рождения  членов  семьи,  место  работы,

учебы, должность каждого  члена семьи, место проживания для временно

отсутствующих)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

наличие  письменного  согласия   всех   совершеннолетних   совместно

проживающих членов  семьи  лица,  изъявившего  желание  организовать

приемную семью, на организацию приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       2. Сведения об имуществе

2.1. Имущество  на  правах  личной собственности у лица, изъявившего

желание организовать приемную семью:

- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

- транспортные средства (марка, год выпуска, пробег)________________

___________________________________________________________________;

- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________

___________________________________________________________________;

- иное имущество (указать виды)_____________________________________

___________________________________________________________________.

2.2. Имущество,   предоставленное   безвозмездно   лицом, изъявившим

желание организовать приемную семью, в  общее  пользование  приемной

семьи:

- недвижимое имущество (указать виды)_______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________

___________________________________________________________________;

- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________

___________________________________________________________________;

- иное имущество (указать виды)_____________________________________

___________________________________________________________________.

2.3. Наличие  имущества  на  правах  личной  собственности  у  лица,

нуждающегося в постороннем уходе:

- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________

___________________________________________________________________;

- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________

___________________________________________________________________;

- иное имущество (указать виды)_____________________________________

___________________________________________________________________.

2.4. Имущество, предоставленное  безвозмездно  лицом,  нуждающимся в

постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________

___________________________________________________________________;

- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________

___________________________________________________________________;

- иное имущество (указан" виды)_____________________________________

___________________________________________________________________.

                        3. Сведения о доходах

Среднемесячный доход лица, изъявившего желание организовать приемную

семью (руб.)_______________________________________________________.

Среднемесячный доход лица, нуждающегося в постороннем уходе (руб.)

___________________________________________________________________.

Доходы в месяц других членов приемной семьи (в случае  выбора  места

проживания приемной семьи у лица, изъявившего  желание  организовать

приемную семью)____________________________________________________.

                     4. Организация приемной семьи

     Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи

____________________________________________________________________

Адрес места жительства приемной семьи______________________________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Социально-бытовые условия проживания в семье:

- размер жилой площади на 1 человека_______________________________;

- уровень благоустройства жилого помещения (наличие горячего,

  холодного водоснабжения, отопление, канализация)__________________

  _________________________________________________________________;

- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,

  ванна, балкон и т.д.)_____________________________________________

___________________________________________________________________;

- состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта,

не требуют ремонта)_________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Условия проживания лица, нуждающегося в постороннем уходе, в

приемной семье:

- занимаемая площадь в жилом помещении в размере______________кв. м;

- наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные

  принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви и др.

     Соблюдение    санитарно-гигиенических   требований   (санитарно

гигиеническое   состояние   помещения,  постельных  принадлежностей,

одежды, обуви лица, нуждающегося в постороннем уходе)_______________

____________________________________________________________________.

   5. Размер ежемесячных взносов членов приемной семьи на питание

                      и ведение общего хозяйства

     Сумма  денежных  средств лица, изъявившего желание организовать

приемную семью,  передаваемая  им  в  соответствии  с  договором  об

организации  приемной  семьи  ежемесячно на питание и ведение общего

хозяйства приемной семьи (с учетом  членов  семьи  в  случае  выбора

места  проживания  приемной  семьи  у  лица,   изъявившего   желание

организовать приемную семью)________________________________________

___________________________________________________________________.

     Сумма денежных средств лица, нуждающегося в постороннем  уходе,

передаваемая  им  в соответствии с договором об организации приемной

семьи  ежемесячно  на  питание  и ведение  общего хозяйства приемной

семьи_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

             6. Психологический климат в приемной семье

     Наличие   (отсутствие)   письменных   и   устных   жалоб  лица,

нуждающегося в постороннем уходе, на:

- неблагоприятный психологический климат в семье___________________;

- условия проживания_______________________________________________;

- оказанные социальные услуги______________________________________.

        7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               8. Виды помощи, оказанные приемной семье

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (юридическая помощь, материальная и финансовая помощь,

              психологическая помощь, иные виды помощи)

                       9. Результаты контроля,

         осуществляемого государственным казенным учреждением

              "Севастопольский городской комплексный центр

            социального обслуживания" (далее - ГКУ "СГКЦСО")

____________________________________________________________________

       (даты проведения проверок, выполнение условий договора,

____________________________________________________________________

     оценка условий проживания, оценка психологической обстановки,

____________________________________________________________________

               подписи специалистов, проводивших проверки)

     Ф.И.О.,   наименование  должностей  специалистов  ГКУ "СГКЦСО",

отвечающих   за   социально-психологическое  сопровождение  приемной

семьи,  осуществление  контроля  за  выполнением условий договора об

организации приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Ф.И.О., наименование должности специалиста ГКУ "СГКЦСО",

оформившего настоящий паспорт приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 _______________                            "__"_________ 20_ г

    (подпись)