Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 8
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395
Типовая форма
паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов
1. Сведения о лице, изъявившем желание организовать приемную семью,
и лице, нуждающемся в постороннем уходе
Ф.И.О. лица, изъявившего желание организовать приемную семью________
___________________________________________________________________;
год рождения_______________________________________________________;
место проживания___________________________________________________;
образование________________________________________________________;
место работы, должность (для работающего)___________________________
___________________________________________________________________;
Ф.И.О. лица, нуждающегося в постороннем уходе ______________________
___________________________________________________________________;
год рождения_______________________________________________________;
место проживания___________________________________________________;
образование________________________________________________________;
1.1. В случае выбора места проживания приемной семьи у лица,
изъявившего желание организовать приемную семью:
сведения о членах семьи лица, изъявившего желание организовать
приемную семью, в том числе о временно отсутствующих (численный
состав семьи, Ф.И.О., год рождения членов семьи, место работы,
учебы, должность каждого члена семьи, место проживания для временно
отсутствующих)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно
проживающих членов семьи лица, изъявившего желание организовать
приемную семью, на организацию приемной семьи
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Сведения об имуществе
2.1. Имущество на правах личной собственности у лица, изъявившего
желание организовать приемную семью:
- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
- транспортные средства (марка, год выпуска, пробег)________________
___________________________________________________________________;
- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________
___________________________________________________________________;
- иное имущество (указать виды)_____________________________________
___________________________________________________________________.
2.2. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, изъявившим
желание организовать приемную семью, в общее пользование приемной
семьи:
- недвижимое имущество (указать виды)_______________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________
___________________________________________________________________;
- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________
___________________________________________________________________;
- иное имущество (указать виды)_____________________________________
___________________________________________________________________.
2.3. Наличие имущества на правах личной собственности у лица,
нуждающегося в постороннем уходе:
- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________
___________________________________________________________________;
- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________
___________________________________________________________________;
- иное имущество (указать виды)_____________________________________
___________________________________________________________________.
2.4. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в
постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи:
- недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)________________
___________________________________________________________________;
- сложная бытовая техника (указать виды)____________________________
___________________________________________________________________;
- иное имущество (указан" виды)_____________________________________
___________________________________________________________________.
3. Сведения о доходах
Среднемесячный доход лица, изъявившего желание организовать приемную
семью (руб.)_______________________________________________________.
Среднемесячный доход лица, нуждающегося в постороннем уходе (руб.)
___________________________________________________________________.
Доходы в месяц других членов приемной семьи (в случае выбора места
проживания приемной семьи у лица, изъявившего желание организовать
приемную семью)____________________________________________________.
4. Организация приемной семьи
Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи
____________________________________________________________________
Адрес места жительства приемной семьи______________________________.
Контактный телефон_________________________________________________.
Социально-бытовые условия проживания в семье:
- размер жилой площади на 1 человека_______________________________;
- уровень благоустройства жилого помещения (наличие горячего,
холодного водоснабжения, отопление, канализация)__________________
_________________________________________________________________;
- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,
ванна, балкон и т.д.)_____________________________________________
___________________________________________________________________;
- состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта,
не требуют ремонта)_________________________________________________
___________________________________________________________________.
Условия проживания лица, нуждающегося в постороннем уходе, в
приемной семье:
- занимаемая площадь в жилом помещении в размере______________кв. м;
- наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные
принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви и др.
Соблюдение санитарно-гигиенических требований (санитарно
гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей,
одежды, обуви лица, нуждающегося в постороннем уходе)_______________
____________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.