Приложение N 3. Заявление о намерении проживать в приемной семье

Приложение N 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395

                                                     Форма заявления

                                Директору ГКУ "Севастопольский

                                городской комплексный центр

                                социального обслуживания"

                                ____________________________________

                                          (ФИО директора)

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (полностью))

                                ____________________________________

                                            дата рождения

                                ____________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                ____________________________________

                                  серия, номер, кем и когда выдан)

                                ____________________________________

                                (адрес места жительства (пребывания),

                                ____________________________________

                                      контактный телефон) (ИНН)

                             Заявление

     Настоящим заявляю о намерении проживать в приемной семье для

гражданина пожилого возраста (и) или инвалида в связи с тем, что

нуждаюсь в постоянном постороннем уходе.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания)______________________________

____________________________________________________________________

              (адрес места жительства (пребывания))

по месту жительства (пребывания) лица, изъявившего желание создать

приемную семью ____________________________________________________.

                       (адрес места жительства (пребывания))

2. За достоверность представленных сведений несу полную персональную

ответственность.

3. Даю согласие на использование моего  дохода  принимающим  лицом в

целях  моего  содержания  в  соответствии  с  условиями  договора об

организации приемной семьи в размере, не превышающем 75 процентов.

4. Я подтверждаю свое согласие на  обработку  Департаменту  труда  и

социальной защиты населения города Севастополя, ГКУ "Севастопольский

городской   комплексный   центр   социального   обслуживания"   моих

персональных данных, включающих  фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место рождения, адрес,  контактный  телефон,  семейное,  социальное,

имущественное  положение,   доходы,   данные,   удостоверяющие   мою

личность,  другую  информацию,  указанную  в  заявлении  документах,

представляемых мной в целях  создания  приемной  семьи  для  граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Севастополя  от  27.09.2018 N 645-ПП  "Об организации

приемной семьи для граждан пожилого  возраста и  инвалидов в  городе

Севастополе".

     Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу,  в   том   числе  с

применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

5. К заявлению прилагаются:

1)_________________________________________________________________;

2)_________________________________________________________________;

3)_________________________________________________________________.

   _____________________       _________________________________

    (подпись заявителя)         (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____________20 _г