Приложение N 10. Акт контрольного обследования приемной семьи

Приложение N 10
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395

                                                               Форма

                               Акт

             контрольного обследования приемной семьи

Фамилия, имя, отчество принимающего лица____________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество принимаемого лица____________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства приемной семьи_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

наличие у лица, нуждающегося в постороннем уходе, инвалидности_____,

способность    лица,    нуждающегося    в   постороннем   уходе,   к

самостоятельному передвижению______________________________________.

     Жилищно-бытовые условия проживания приемной семьи:

Описание жилого помещения:  квартира,  жилой  дом,  комната  (нужное

подчеркнуть),  количество  комнат _______, общая  площадь _________,

жилая площадь ________________.

Наличие водоснабжения _____________________________________________,

наличие отопления__________________________________________________,

наличие канализации________________________________________________.

Наличие мебели, бытовой техники_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Взаимоотношения в приемной семье____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Проведена беседа с принимаемым лицом, произведен визуальный

осмотр, установлено следующее:

- санитарно-гигиеническое  состояние  жилого  помещения:  отличное /

  удовлетворительное / неудовлетворительное / крайне

  неудовлетворительное;

- спальное место у принимаемого лица: имеется / отсутствует;

- место для хранения одежды: имеется / отсутствует;

- гигиеническое состояние постельных принадлежностей, полотенец,

  нательного белья, иного мягкого инвентаря: отличное /

  удовлетворительное / неудовлетворительное/ крайне

  неудовлетворительное:

- неприятный запах: отсутствует / присутствует;

- отзыв принимаемого лица об исполнении принимающим лицом

  обязанностей по договору о приемной семье: положительный

  отрицательный (при отрицательном отзыве указать суть претензий)

     Сведения об исполнении обязанностей по уходу:

N п/п	Обязанность	Периодичность (количество раз в неделю)
1.	предоставление горячего питания, помощь в кормлении
2.	проведение гигиенических процедур
3.	смена нательного и постельного белья
4.	смена абсорбирующего белья
5.	стирка одежды
6.	оплата жилищно-коммунальных услуг
7.	наблюдение за состоянием здоровья
8.	сопровождение в лечебно-профилактические учреждения
9.	уборка жилого помещения
10.	сопровождение на прогулку
11.	иные обязанности (указать)

     Вывод:   условия  договора  об   организации   приемной   семье

от "__" ___________ 201_ г. N_______  выполняются  в  полном  объеме

частично не выполняются/не выполняются.

     При выводе о частичном либо о полном невыполнении условий

договора указываются пояснения______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Принимаемому лицу рекомендовано:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

дата составления акта: _____________________________________________

Специалист, проводивший обследование________________________________

                                               (ФИО, подпись)

Ознакомлен: _______________          _______________________________

                (подпись)                (ФИО принимающего лица)

            _______________          _______________________________

                (подпись)                (ФИО принимающего лица)