Приложение N 1. Анкета по выявлению потребностей семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере социальной защиты и занятости

Приложение N 1
Утверждена
приказом Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 05.10.2018 N 398

                              Анкета

            по выявлению потребностей семей, имеющих в

         своем составе детей с ограниченными возможностями

       здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью,

            в предоставлении услуг в сфере социальной

                        защиты и занятости

                        1. Общие сведения

_____________________________________________________________________

                         (фамилия семьи)

_____________________________________________________________________

                 (адрес фактического проживания)

_____________________________________________________________________

                   (телефон, электронный адрес)

                        2. Состав семьи

2.1. Количество членов в семье ______________

2.2. Количество детей в семье ______________, в том числе:

детей-инвалидов _______________

детей с ОВЗ ___________________

2.3. Количество взрослых с инвалидностью _________________

                    3. Характеристика семьи

- полная;

- неполная:

- воспитывает одна мать (в разводе, вдова);

- воспитывает один отец (в разводе, вдовец);

- многодетная семья;

- семья с детьми, находящимися под опекой, попечительством:

- возмездная опека (приемная семья);

- безвозмездная опека;

- семья, воспитывающая детей-инвалидов, имеющая в своем составе

взрослых с инвалидностью;

- семья, находящаяся в социально опасном положении;

- малообеспеченная семья;переселенцы, беженцы;

- другое (указать)

_____________________________________________________________________

                  4. Информация о детях-инвалидах

_____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

_____________________________________________________________________

                 (дата рождения ребенка-инвалида)

4.1. Наличие инвалидности (нозология):

- по слуху

- по зрению

- нарушение опорно-двигательного аппарата

- ментальное нарушение

- общее заболевание

4.2. Дата установления инвалидности__________________________________

4.3. Срок, на который установлена инвалидность_______________________

4.4. При наличии у ребенка индивидуальной программы реабилитации или

абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - ИПРА) укажите

имеются ли в ней показания к проведению мероприятий по социальной

реабилитации, в т.ч.:

- социально-средовая;

- социально-психологическая;

- социокультурная реабилитация;

- социально-бытовая адаптация;

- не указаны мероприятия по социальной реабилитации;

- нет ИПРА

4.5. Нуждаемость.

4.5.1. Нуждается ли ребенок-инвалид в получении социальных услуг в

учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой

форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

4.5.2. Есть ли потребность в социальном сопровождении

ребенка-инвалида (укажите в каком сопровождении)?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4.5.3. Пользуетесь ли Вы услугами "Социального такси"?

- да

- нет (причина)______________________________________________________

4.5.4. Установлена ли потребность в обеспечении ребенка-инвалида TCP

в соответствии с ИПРА?

- да

- нет

4.5.5. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение TCP

(при условии показаний в ИПРА)?

- да

- нет

- Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки на

санаторно-курортное лечение?

- да

- нет

- Имеет ли Ваш ребенок возможность перемещаться внутри дома

(квартиры)?

- да

- да, при помощи технических средств реабилитации (трость, костыли,

ходунки, коляска, и др.)

- да, с посторонней помощью

- нет, в связи с возрастом

- нет, в связи с ограничениями здоровья.

- Имеет ли Ваш ребенок возможность выходить из дома на улицу и

передвигаться по городу.

- да

- да, при помощи технических средств реабилитации (трость, костыли,

ходунки, коляска, подъемник и др.)

- да, с посторонней помощью

- нет, в связи с возрастом

- нет, в связи с ограничениями здоровья.

- Другая потребность (указать)_______________________________________

_____________________________________________________________________

                     5. Информация о детях с ОВЗ

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________________________________

                       (дата рождения ребенка)

5.1. Наличие ограничений здоровья:

- расстройство поведения и общения

- нарушение слуха

- нарушение зрения

- общее заболевание

- речевая дисфункция

- изменение опорно-двигательного аппарата

- отсталость умственного развития

- задержка психического развития

- комплексные нарушения

5.2. Нуждаемость.

5.2.1. Нуждается ли ребенок в получении социальных услуг в

учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой

форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

5.2.2. Есть ли потребность в социальном сопровождении ребенка с ОВЗ

(укажите в каком сопровождении)?

_____________________________________________________________________

5.2.3. Другая потребность (указать)__________________________________

_____________________________________________________________________

               6. Информация о взрослых с инвалидностью

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество инвалида)

_____________________________________________________________________

                        (дата рождения инвалида)

6.1. Наличие инвалидности (нозология):

- по слуху

- по зрению

- нарушение опорно-двигательного аппарата

- ментальное нарушение

- общее заболевание в т.ч.:

- онкологическое заболевание;

- заболевание сердечно-сосудистой системы;

- заболевание дыхательной системы;

- заболевание нервной системы

6.2. Дата установления инвалидности __________________________________

6.3. Группа инвалидности _____________________________________________

6.4. Срок, на который установлена инвалидность, ______________________

6.5. При наличии у Вас индивидуальной программы реабилитации или

абилитации (далее - ИПРА) укажите имеются ли в ней показания к

проведению мероприятий по социальной реабилитации, в т.ч.:

- социально-средовая;

- социально-психологическая;

- социокультурная реабилитация;

- социально-бытовая адаптация;

- не указаны мероприятия по социальной реабилитации;

- нет ИПРА

6.6. Нуждаемость.

6.6.1. Нуждаетесь ли Вы в получении социальных услуг в учреждениях

социального обслуживания? Если нуждаетесь, то в какой форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

6.6.2. Есть ли у Вас потребность в социальном сопровождении (укажите

в каком сопровождении)? ______________________________________________

6.6.3. Другие потребности (указать) __________________________________

_____________________________________________________________________

6.6.4. Пользуетесь ли Вы услугами "Социального такси"?

- да

- нет (причина) ______________________________________________________

6.6.5. Установлена ли потребность в обеспечении Вас TCP в

соответствии с ИПРА?

- да

- нет

6.6.6. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение TCP

(при условии показаний в ИПРА)?

- да

- нет

6.6.7. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки

на санаторно-курортное лечение?

- да

- нет

           7. Источники дохода семьи, меры социальной поддержки

7.1. Укажите, что является источником дохода для Вашей семьи?

Какие меры социальной поддержки получает семья? (можно указать

несколько вариантов)

- заработная плата;

- доходы от индивидуальной трудовой деятельности;

- пособие по безработице;

- пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости);

- алименты;

- стипендия;

- ежемесячное пособие на ребенка (указать какое)_____________________

7.2. Укажите размер совокупного дохода семьи (со слов)

- менее 8000 рублей

- от 8001 до 16000 рублей

- от 16001 до 25000 рублей

- от 25001 и выше

               8. Характеристика жилья, условия проживания

8.1. Характеристика жилого помещения

- квартира в многоквартирном доме;

- индивидуальный жилой дом;

- съемное жилье _____________________________________________________;

- другое (указать) __________________________________________________;

8.2. Степень доступности жилого помещения

- доступное

- частично доступное

8.3. Этаж проживания в многоквартирном доме __________________________

8.4. Степень доступности многоквартирного дома и прилегающей

территории

- доступное

- частично доступное

             9. Потребность в трудоустройстве, прохождении

              профессиональной подготовки, переподготовки,

                         повышении квалификации

9.1. Существует ли у членов семьи потребность в трудоустройстве,

прохождении профессиональной подготовки, переподготовки, повышении

квалификации?

- да

- нет

         10. Удовлетворенность качеством предоставленных услуг

10.1 Удовлетворены ли Вы качеством предоставленных услуг

- да

- нет, причина _______________________________________________________

- частично, причина __________________________________________________

10.2. Вы удовлетворены компетентностью (профессионализмом) персонала

(социальных работников) при предоставлении услуг?

- да

- нет, причина _______________________________________________________

- частично, причина __________________________________________________

10.3. Удовлетворены ли Вы благоустройством и содержание помещения

(чистота, свежесть воздуха, тепло) организации и территории, на

которой она расположена

- да, полностью

- скорее удовлетворен

- скорее неудовлетворен

- нет, не удовлетворен

- затрудняюсь ответить

10.4. Удовлетворены ли Вы доступностью учреждения и предоставляемых в

нем услуг

- да, полностью

- скорее удовлетворен

- скорее неудовлетворен

- нет, не удовлетворен

- затрудняюсь ответить

10.5. С какими трудностями Вы столкнулись при получении услуги?

- отсутствие информации о том, куда обратиться

- отсутствие информации о том, какие документы надо представить

- большие очереди на прием

- слишком длительный срок рассмотрения документов

- требование дополнительных документов, не предусмотренных

административным регламентом

- трудностей не было

10.6. Как Вы оцениваете оснащение организации специализированным

(реабилитационным) оборудованием?

- положительно

- скорее положительно,

- скорее отрицательно

- отрицательно

- затрудняюсь ответить

10.7. Удовлетворены ли Вы качеством предоставленных реабилитационных

и (или) абилитационных мероприятий в социальной сфере/в сфере

занятости (для инвалидов и детей-инвалидов, имеющих ИПРА):

- да

- нет, причина _______________________________________________________

- частично, причина __________________________________________________

10.8. Как Вы оцениваете систему предоставления реабилитационных и

(или) абилитационных мероприятий в городе Севастополе (для инвалидов

и детей-инвалидов, имеющих ИПРА)

- положительно

- отрицательно

_____________________________________________________________________

Я,___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку

                     персональных данных)

проживаю по адресу:__________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты

(кем и когда выдан)__________________________________________________

_____________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие обработку моих персональных данных

"___"__________20___ г.                           ___________________

                                                      (подпись)