Приложение N 4. Заявление предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14 декабря 2015 г. N 29-п

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

                                     от ____________________________

                                    ________________________________

                                    (полное наименование лицензиата)

Исх. N______ от "___" _____________________

Заявление
предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

                   (вид лицензируемой деятельности)

____________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и

  (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, место жительства

                 индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер - для

          индивидуального предпринимателя/государственный

           регистрационный номер - для юридического лица)

____________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

N документа ____________________ дата платежа ______________________

сумма платежа ____________ ОКАТО ________________ КБК _______________

КПП ______________

Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  оплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:

N документа _________________ от ____________ на сумму _____________

Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.