Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 14 декабря 2015 г. N 29-п "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)" (документ утратил силу)
- Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14 декабря 2015 г. N 29-п
|
Исх. N |
|
||||
|
от " |
|
" |
|
||
В министерство
здравоохранения
Сахалинской
области
Заявление
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
____________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
____________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
____________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
____________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
____________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц)
____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности _______________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается номер и дата лицензии, вид лицензируемой
деятельности, планируемой к прекращению, лицензирующий
орган, выдавший лицензию)
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя лицензиата) |
|
(личная подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
М.П.