Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14 декабря 2015 г. N 29-п

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

                                   В министерство здравоохранения

                                         Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
8.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
9.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности	_________________________________________________________________ _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) ___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения* ___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* ___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* ___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* ___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* ___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* ___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения*
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты)	Наименование документа _________________________________ Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: Серия: _________________________________ N _______________________________ Адрес места нахождения регистрирующего органа ___________________________________________________________________________________________________
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа __________________________________________________________________ Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ______N ____________
14.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
15.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке	Реквизиты документов: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)
16.	Сведения о наличии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: __________________________________________________________________
17.	Сведения о наличии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций	Реквизиты документов: __________________________________________________________________
18.	Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата платежа: Номер документа: Сумма платежа: ОКАТО: КБК: КПП:
19.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
19.	Форма получения лицензии	____ На бумажном носителе лично* ____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ____ В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)*

<*> - Нужное отметить.

___________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

       исполнительного органа юридического лица или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица/Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

            "___" _______________ 20___ г. _________________________

                                                 (М.П., подпись)

Опись документов

    Настоящим удостоверяю, что ____________________________________,

                                    (Ф.И.О. соискателя лицензии)

представитель ________________________________________ представил, а

лицензирующий орган министерство здравоохранения Сахалинской области

принял "_____" __________ 20___г. за N _______________ нижеследующие

документы   для    предоставления    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, подтверждающий наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)

Документы сдал:			Документы принял:
(Ф.И.О., должность, подпись)			(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.