Приложение N 1. Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных
осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения по указанному
новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности (заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

Ф.И.О.	Должность	Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, N документа)	Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа)	Адрес осуществления деятельности

"___" _____________ 20____ г.            Руководитель учреждения:

                                      (Индивидуальный предприниматель)

                                      ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      ________________________________

                                                   (подпись)

                                                    М.П.