Приложение N 5. Форма выписки из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14 декабря 2015 г. N 29-п

Форма
выписки из реестра лицензий

Выписка

из реестра лицензий на _____________________________________________

____________________________________________________________________

           (указывается лицензируемый вид деятельности)

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
Место нахождения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
Наименование лицензирующего органа
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Номер лицензии
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии
Основания и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии

Министр здравоохранения
Сахалинской области	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.