Приложение N 2. Опись документов для представления в лицензирующий орган

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись
документов для представления в лицензирующий орган

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

____________________________________________________________________

                      (наименование (лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением имени, фамилии (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и лицензии, содержащие перечни работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6.	Доверенность

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________________ (реквизиты доверенности)

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ___________________________ Входящий N _____________________ Количество листов ______________