Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 18 декабря 2015 г. N 518

"Форма N 1
к Порядку предоставления субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями,
на реализацию проектов (программ) в сфере молодежной политики,
утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области
от 8 июля 2014 г. N 303

Заявка
на предоставление субсидии некоммерческой организации, не являющейся
государственным (муниципальным) учреждением, на реализацию проекта
(программы) в сфере молодежной политики

1. Название проекта
2. Направление проекта (в соответствии с п. 1.3 Порядка)
3. Полное наименование организации-заявителя
	(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
4. ОГРН организации-заявителя
5. Краткая аннотация к проекту
	(не более 5 предложений)

6. География проекта
		(перечислить районы Сахалинской области, на территории которых реализуются проект)
7. Срок выполнения проекта
Продолжительность проекта
		(количество полных месяцев)
Начало реализации проекта
		(месяц, год)
Окончание реализации проекта
		(месяц, год)
8. Контактная информация организации-заявителя
Юридический адрес
		(с почтовым индексом)
Телефон, факс
		(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
9. Руководитель организации-заявителя
		(ФИО, должность руководителя организации)
10. Руководитель проекта
		(ФИО)
Городской телефон
		(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
11. Финансирование проекта
Запрашиваемая сумма (в рублях)
Софинансирование, включая собственные средства организации-заявителя (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)
12. Дата заполнения заявки
		(день, месяц, год)
13. К заявке прилагаются		1. Информация об организации-заявителе (приложение N 1); 2. информация о деятельности организации-заявителя (приложение N 2); 3. описание проекта (приложение N 3); 4. детализированная смета проекта (приложение N 4); 5. копия выписки из ЕГРЮЛ; 6. копии учредительных документов, а также всех изменений и дополнений к ним; 7. письмо-уведомление о том, что на дату подачи заявки ННО не находится в процессе ликвидации или реорганизации; 8. копии документов, подтверждающих полномочия лиц, подписывающих заявку (руководитель организации, главный бухгалтер).
______________________ Должность руководителя организации-заявителя	_______________________________________ подпись		___________________ ФИО руководителя организации-заявителя
	МП

Приложение N 1

1. Информация об организации-заявителе

1. Полное наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращённое наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о регистрации)
3. Организационно-правовая форма организации-заявителя
	(согласно свидетельству о регистрации)
4. Реквизиты организации-заявителя
ОГРН
ИНН
КПП
Дата регистрации (согласно свидетельству о регистрации)
	число		месяц			год
ОКПО
ОКВЭД
	(указать через "точку с запятой")
5. Контактная информация организации-заявителя
Юридический адрес
	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес
	(с почтовым индексом)
Телефоны
	(с кодом населённого пункта)
Факс
	(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
Веб-сайт (в том числе страница организации в социальных сетях)
6. Банковские реквизиты организации заявителя
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
	(с почтовым индексом)
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт
7. Руководитель организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя (в соответствии с уставом)
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации-заявителя (либо указание на организацию, на которую возложено ведение бухгалтерского учёта)
Фамилия, имя, отчество (либо наименование организации)
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Учредители организации-заявителя
физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)

10. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (указать с количественными показателями)
помещение
оборудование
периодические издания
другое
		(указать, что именно)
__________________________ Должность руководителя организации-заявителя	_____________________________________ подпись		_____________________ ФИО руководителя организации-заявителя
	МП

Приложение N 2

2. Информация о деятельности организации-заявителя
1. Основные цели деятельности организации-заявителя согласно Уставу (не более 3-х)
2. Основные объекты деятельности организации-заявителя - основные целевые группы (не более 3-х)
3. Основные виды деятельности организации-заявителя (не более 5-ти)
4. География деятельности (перечислить все территории, на которых осуществлялась регулярная деятельность в течение последних пяти лет)
5. Количество членов (участников) организации (для корпоративных организаций; по состоянию на последний отчётный период)
Физические лица
Юридические лица
6. Количество штатных работников (по состоянию на последний отчётный период)
7. Количество добровольцев организации
8. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования	Источники финансирования	Основные результаты

______________________ Должность руководителя организации-заявителя	__________________________________________ подпись	_________________ ФИО руководителя организации-заявителя
	МП

Приложение N 3

3. Описание проекта

1. Название проекта, на который запрашивается грант

2. Целевые группы проекта (отметить целевые группы, на которые направлен проект) Дети и подростки Молодежь и студенты Женщины Многодетные Сироты Бездомные Пенсионеры Ветераны Люди с ограниченными физическими возможностями Алко- и наркозависимые Заключенные Беженцы Мигранты __________________________________________________________ другое

3. География проекта (перечислить муниципальные образования Сахалинской области, на территории которых реализуется проект)

4. Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

5. Основные цели и задачи проекта

6. Описание проекта (не более 2 страниц)

7. Команда проекта

ФИО	Образование, опыт работы

8. Календарный план реализации проекта (поэтапный)

Наименование мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

9. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта (качественные и/или количественные показатели; конкретный вклад в решение социальных проблем, на которые направлен проект)

10. Финансирование проекта
Запрашиваемая сумма (в рублях)
Софинансирование, включая собственные средства организации-заявителя (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)
11. Информация об организациях, участвующих в софинансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли
Собственные средства организации-заявителя				Сумма софинансирования (в рублях)
Иные организации, участвующие в софинансировании проекта (указать название и сумму софинансирования по каждой организации)				Сумма софинансирования (в рублях)
12. Источники финансирования продолжения проекта (если планируется после окончания средств гранта)
______________________ Должность руководителя организации-заявителя	_____________________________________ подпись				__________________ ФИО руководителя организации-заявителя
	МП

Приложение N 4

4. Детализированный бюджет проекта

          Проект _______________________________________

                               (название)

N пп.	Наименование статьи	Количество единиц		Стоимость единицы		Общая стоимость проекта		Софинансирование (если имеется)	Запрашиваемая сумма
		(с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)		(руб.)		(руб.)		(руб.)	(руб.)
1	2	3		4		5		6	7
		ИТОГО ПО ПРОЕКТУ
		в т.ч. из привлечённых средств
		в т.ч. из средств субсидии
______________________ Должность руководителя организации-заявителя			____________________________________ подпись		_____________________ ФИО руководителя организации-заявителя
			МП
Главный бухгалтер организации-заявителя			_____________________ подпись		_____________________ ФИО главного бухгалтера организации-заявителя"