Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями технических регламентов
к конструктивным и другим характеристикам надежности
и безопасности указанных объектов на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                    от ____________ N ___________

Акт
осмотра здания (сооружения)

____________________________________  "___"____________ _____ г .

    место проведения осмотра (адрес)

Комиссия в составе: _____________________________________________

                      (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

утвержденная  постановлением администрации  города Южно-Сахалинска

от ___________ года N ______ провел (и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу: ______________________________________,

принадлежащего __________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________

наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________

должностного лица с указанием должности, уполномоченного лица с

указанием оснований для уполномочивания)

В результате проверки установлено:

_________________________________________________________________

(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено

_________________________________________________________________

указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _________________________ __________

                                      (Ф.И.О.)           (подпись)

Копию акта получил(а) ________________________________ __________

                                   (Ф.И.О.)              (подпись)

Присутствующие:

1. ___________________________________________________ __________

                         (Ф.И.О.)                        (подпись)

2. ___________________________________________________ __________

                         (Ф.И.О.)                        (подпись)

Подписи членов Комиссии, проводивших осмотр

1. ___________________________________________________ __________

                       (должность Ф.И.О.)                (подпись)

2. ___________________________________________________ __________

                       (должность Ф.И.О.)                (подпись)