Приложение N 2. Заявление о выдаче социального талона для проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение социальными
талонами на проезд автомобильным транспортом
общего пользования внутри- муниципального и
межмуниципального сообщения (кроме такси)",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 25 декабря 2015 г. N 173-н

Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

От________________________________

(ФИО заявителя)

Проживающего по адресу:

_________________________________

Заявление

Прошу выдать социальный талон (ы) для проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) в количестве шт. по маршрутам:

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2.	Документ, подтверждающий право на льготы (при наличии)
3.

_____________20___ года                       Подпись_________________

Социальный талон получен _____________________________________________

                                          (подпись)

Дата получения _______________________________________________________