Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
городской округ "Охинский"
от 20 января 2016 г. N 15

Главе муниципального образования

городской округ "Охинский"

______________________________

от______________________________

адрес, телефон________________________

социальное положение__________________________

Заявление

Прошу  оказать мне материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине _____________________________________________

Состав семьи ____________________человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве ___________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации

и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

С обработкой моих персональных данных согласен(на).

дата                                                       подпись

ВНОСИТ Начальник отдела по связям с общественностью, населением и территориальному управлению администрации муниципального образования городской округ "Охинский"	________________ Т.Н. Руцкая "___" _______________ 2016
ИСПОЛНИТЕЛЬ Заместитель начальника отдела по связям с общественностью, населением и территориальному управлению администрации муниципального образования городской округ "Охинский"	______________ Г.А. Соболева "___" _______________ 2016
СОГЛАСОВАНО
Заместитель главы муниципального образования городской округ "Охинский", заместитель главы администрации муниципального образования городской округ "Охинский" по вопросам местного самоуправления, кадровым и общим вопросам	_______________ В.И. Никулин "___" ________________ 2016
Заместитель главы муниципального образования городской округ "Охинский", заместитель главы администрации муниципального образования городской округ "Охинский" по социальным вопросам	_____________ С.Н. Свиридова "___" _______________ 2016