Приложение N 2. Заявка субъекта малого предпринимательства на предоставление поддержки в форме субсидии на открытие собственного дела

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление субсидии на
возмещение затрат на открытие
собственного дела начинающим
субъектам малого предпринимательства"

Заявка
субъекта малого предпринимательства
на предоставление поддержки
в форме субсидии на открытие собственного дела

____________________________________________________________________

        (полное наименование заявителя - юридического лица

____________________________________________________________________

   с указанием организационно-правовой формы, физического лица

____________________________________________________________________

     с указанием паспортных данных, Ф.И.О., места жительства)

представляет на рассмотрение комиссии проект _______________________

____________________________________________________________________

                   (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение поддержки из средств бюджета муниципального образования в

форме субсидии в размере _________________________________ рублей на открытие собственного дела.

О себе сообщаю следующие сведения.

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, ИНН, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ ______________

Общая стоимость бизнес-проекта: _________________________________ рублей.

Вложено собственных средств в реализацию бизнес-проекта на момент подачи заявки ___________________ рублей.

Банковские реквизиты: ______________________________________________________________

Вид деятельности: _________________________________________________________________

Состав учредителей: _______________________________________________________________

Количество постоянных работников: __________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):

____________________________________________________________________ ______________

                           (Ф.И.О., телефон)

Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон): ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Я даю согласие отделу экономики администрации муниципального образования "Макаровский городской округ" на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей Субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в пунктах 2.5.2. настоящего Регламента.

Прилагаемые документы на ______ листах.

Подпись руководителя ________________________

"___" __________________ 20__ г.

М.П.