Приложение 3. Заявление на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Городской округ Ногликский"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории муниципального образования
"Городской округ Ногликский",
аннулирование таких разрешений"

                                     Мэру муниципального образования

                                     "Городской округ Ногликский"

                                                            (Ф.И.О.)

Заявление
на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории муниципального образования "Городской округ Ногликский"

1. Информация о заявителе:

ИНН
Наименование организации (с указанием формы собственности):
Заявитель (Ф.И.О., занимаемая должность)
Телефон, факс
Адрес электронной почты (по желанию)
Контактное лицо (Ф.И.О., занимаемая должность, контактный телефон)

2. Информация о рекламной конструкции:

Вид рекламной конструкции:
Адрес рекламного места (населенный пункт, улица, номер дома или опоры)
Технологические характеристики: 1)Тип конструкции: 2)Подсвет (внутренний, внешний): 3)Количество сторон: 4)Размеры сторон: 5)Общая площадь:

Приложение:

1)	Копия документа, удостоверяющего личность
2)	Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества. В случае если для установки и эксплуатации рекламной конструкции необходимо использование общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, предоставляется протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме
3)	Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с собственником земельного участка, иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором;
4)	Технический (рабочий) проект рекламной конструкции с указанием вида и технических параметров конструкции, выполненный по заказу заявителя проектной организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5)	Цветной эскиз рекламной конструкции с привязкой к местности

Дата:____________________ Подпись: ______________________