Приложение N 4. Заявление о назначении социальной поддержки в виде дополнительной адресной социальной поддержки на ремонт жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
дополнительной адресной социальной поддержки
нуждающимся гражданам (семьям) для выхода
из трудной жизненной ситуации, которую они
не могут преодолеть самостоятельно",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 17 марта 2016 г. N 39-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 от_________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 дата рождения______________________

                                 паспорт серия  _________N__________

                                 выдан (когда и кем)________________

                                 дом./ раб. телефон_________________

Заявление N ____

Прошу назначить социальную поддержку в виде дополнительной адресной социальной поддержки на ремонт жилого помещения _________________________________________________________________________ _______________

                                   (Ф.И.О. ребенка)

Помощь прошу перечислять на лицевой счет N__________________________

в банке (указать банк)____________________филиал N__________________

реквизиты банка_____________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Справка о составе семьи либо иной документ, подтверждающий совместное проживание членов семьи заявителя на территории Сахалинской области
2	Копии паспортов заявителя и членов семьи
3	Копия свидетельства о рождении
5	Копия свидетельства о браке (при наличии)
6	Копии удостоверений (справок) о праве на льготы
7	Сведения о доходах заявителя и членов семьи
8	Справка об обучении по очной форме (для лиц в возрасте 18-23 лет)
10	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
11	Договор на проведение работ по ремонту жилья с указанием стоимости работ

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя "__" ______________ 20__ г.

Документы для назначения помощи в количестве ___ шт.

принял

дата "__" ______________ 20__ г. _________________ _________________

                              (подпись специалиста) (ФИО специалиста)