Приложение N 2. Заявление о назначении социальной поддержки в виде дополнительной адресной социальной поддержки на получение (приобретение) дорогостоящих медицинских услуг

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
дополнительной адресной социальной поддержки
нуждающимся гражданам (семьям) для выхода
из трудной жизненной ситуации, которую они
не могут преодолеть самостоятельно",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 17 марта 2016 г. N 39-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 от ________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) адресу:

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт серия _________ N _________

                                 выдан (когда и кем) _______________

                                 дом./ раб. телефон ________________

Заявление N ________

Прошу назначить социальную поддержку в виде дополнительной адресной социальной поддержки на получение (приобретение) дорогостоящих медицинских услуг (лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, технических средств реабилитации) __________________________

____________________________________________________________________ ______________

Помощь прошу перечислять на лицевой счет N _________________________

в банке (указать банк) ____________________ филиал N________________

реквизиты банка ____________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта заявителя и членов семьи
2	Копия свидетельства о рождении
3	Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии)
4	Копия свидетельства о браке (при наличии)
5	Справка о составе семьи либо иной документ, подтверждающий совместное проживание членов семьи заявителя на территории Сахалинской области
6	Сведения о доходах заявителя и членов семьи
7	Справка об обучении по очной форме (для лиц в возрасте 18-23 лет)
8	Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки
9	Копия справки (ок) об инвалидности, выданная(ые) государственным учреждением
10	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
11	Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных
12	Документы, подтверждающие стоимость медицинских услуг, лекарственных препаратов либо изделий медицинского назначения
13	Документ (рецепт), выданный медицинской организацией, на приобретение лекарственных препаратов
14	Документы, подтверждающие стоимость технических средств реабилитации

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя "___" ______________ 20__ г.

Документы для назначения помощи в количестве ____ шт.

принял

дата "___"  ______________ 20__ г. ______________ __________________

                             (подпись специалиста) (ФИО специалиста)