Приложение 1

Приложение 1

к приказу Минприроды

Сахалинской области

от 8 апреля 2016 г. N 24

"Приложение 17

к Административному регламенту

министерства природных ресурсов и охраны

окружающей среды Сахалинской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление права пользования

участками недр местного значения"

На бланке предприятия

                                       Министру природных ресурсов

                                         и охраны окружающей среды

                                               Сахалинской области

                                         _________________________

                                        (указывается ФИО министра)

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения
для геологического изучения с целью поисков и оценки и (или) добычи
подземных вод (указать нужное)

Заявитель _______________________________________________________,

(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения заявителя, данные о руководителе или представителе заявителя (фамилия, имя, отчество, контактный телефон) - для юридических лиц (или: Ф.И.О. заявителя место жительства, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя), идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить право пользования участком недр, расположенным

_________________________________________________________________,

(наименование и место расположения участка недр)

с целью поисков и оценки и (или) добычи подземных вод для питьевого,

хозяйственно-бытового   водоснабжения  и  (или)   технологического

обеспечения водой объектов промышленности (указать нужное).

Обоснованная  потребность  в  подземных водах с учетом перспективы

развития, требования к качеству подземных вод ___________________.

Реквизиты   (номер,  дата  выдачи)   санитарно-эпидемиологического

заключения  о  соответствии  водного объекта санитарным правилам и

условиям  безопасного для здоровья населения использования водного

объекта.

Приложения:

Руководитель __________________________/_______________________

                  (подпись, дата)               (ФИО)

М.П.

(при наличии печати)".