Приложение N 1. Заявка на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей) путем проведения открытого конкурса

Приложение N 1
к распоряжению министерства
образования Сахалинской области
от 1 августа 2014 г. N 859-ОД

   Бланк государственного заказчика,            Министру образования

   дата, исх. номер                              Сахалинской области

Заявка
на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей) путем
проведения открытого конкурса

1. Наименование заказчика _________________________________________.

2. Место нахождения, почтовый адрес и адрес электронной почты, _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество и номер контактного телефона представителя

заказчика, ответственного за подготовку заявки ____________________.

4. Контрольная информация из плана-графика:

N заказа по плану-графику	Начальная (максимальная) цена контракта, руб.	График осуществления процедур закупки (месяц, год)		Обоснование внесения изменений в утвержденный план-график
		Срок размещения извещения об осуществлении закупки, направления приглашения принять участие в определении поставщика (подрядчика, исполнителя)	Срок исполнения контракта (договора)

5. Источник финансирования заказа:

Наименование источника финансирования	Код бюджетной классификации	Код и наименование группы по номенклатуре товаров, работ, услуг	Код продукции по ОКДП	Сумма (руб.)

   Краткое изложение условий контракта:

6. Наименование объекта закупки: __________________________________.

7. Описание объекта закупки и количество поставляемого товара, объём

выполняемых работ, оказываемых услуг: в соответствии  с  техническим

заданием.

8. Информация  о  количестве  и  месте  доставки товара, являющегося

предметом контракта,  месте выполнения работы  или оказания  услуги,

являющихся предметом контракта ____________________________________.

9. Сроки поставки товара или завершения работы либо график  оказания

услуг: _____________________________________________________________

10. Начальная (максимальная) цена контракта:________________________

11. Источник финансирования:________________________________________

12. Цена  запасных  частей  или  каждой  запасной  части  к технике,

оборудованию, цена  единицы работы  или услуги  (в случае,  если при

заключении   контракта   объем   подлежащих   выполнению   работ  по

техническому обслуживанию    (или)  ремонту  техники,  оборудования,

оказанию   услуг   связи,   юридических  услуг,  медицинских  услуг,

образовательных   услуг,    услуг    общественного  питания,   услуг

переводчика, услуг  по  перевозкам  грузов,  пассажиров  и   багажа,

гостиничных услуг, услуг по проведению оценки невозможно определить,

в извещении об  осуществлении  закупки и  документации  о  закупке):

___________________________________________________________________.

13. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта: __________.

14. Идентификационный код закупки: ________________________________.

15.  Ограничение   участия  в  определении  поставщика  (подрядчика,

исполнителя) (участие субъектов малого предпринимательства, социально

ориентированных некоммерческих организаций в закупках): ____________

___________________________________________________________________.

16. Преимущества, предоставляемые заказчиком:

- учреждениям и предприятиям  уголовно-исполнительной  системы:  да,

нет (подчеркнуть необходимое);

- организациям инвалидов: да, нет (подчеркнуть необходимое);

- субъектам   малого    предпринимательства:  да,  нет  (подчеркнуть

необходимое);

- социально ориентированным  некоммерческим  организациям:  да,  нет

(подчеркнуть необходимое).

17. Условия, запреты, ограничения допуска товаров,  происходящих  из

иностранного государства или группы иностранных  государств,  работ,

услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными  лицами,

в случае,  если данные  условия,  запреты,  ограничения  установлены

заказчиком в конкурсной документации: _____________________________.

18. Размер и порядок внесения денежных средств в качестве обеспечения

заявок на участие в закупке, а также условия банковской гарантии:___

___________________________________________________________________.

19. Размер обеспечения исполнения контракта, порядок  предоставления

такого обеспечения,  требования  к  такому  обеспечению,   а   также

информация о банковском сопровождении контракта: __________________.

20. Платежные реквизиты для   перечисления  залога,  в  случае  если

выбрана данная форма обеспечения исполнения контракта: _____________

___________________________________________________________________.

21. Условия поставки товара, выполнения работ,  оказания услуг  (при

необходимости):

- наличие лицензии: ________________________________________________

                         (наименование вида работ (услуг), на

                        выполнение (оказание) которых требуется

                                    наличие лицензии)

- наличие  свидетельства  о  допуске  к  видам  работ,  влияющим  на

безопасность    объектов   капитального   строительства,   выданного

саморегулируемыми организациями: да, нет (подчеркнуть  необходимое);

- наименование вида (видов) работ,  на который (которые)   требуется

наличие  свидетельства   (в  соответствии  с  приказом  Министерства

регионального развития Российской Федерации): _____________________;

- порядок доставки товаров _________________________________________

___________________________________________________________________;

- выполнение  работ:   иждивением   подрядчика;   с   использованием

материалов заказчика (подчеркнуть необходимое);

- особые условия поставки товаров, выполнения работ, оказания  услуг

___________________________________________________________________;

- другое____________________________________________________________

___________________________________________________________________.

22. Сведения о валюте, используемой для формирования цены  контракта

и расчетов с поставщиками (исполнителями, подрядчиками):  российский

рубль.

23. Форма оплаты товара, работ, услуг ______________________________

___________________________________________________________________.

24. Сроки оплаты товара, работ, услуг ______________________________

___________________________________________________________________.

25. Порядок оплаты товара, работ, услуг ____________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

26. Критерии оценки заявок на участие в открытом конкурсе, величины

значимости этих критериев (выбрать необходимое):

Критерии оценки	Значимость
1. Цена контракта
2. Расходы на эксплуатацию и ремонт товаров, использование результатов работ
3. Качественные, функциональные и экологические характеристики объекта закупки
4. Квалификация участников закупки, в том числе наличие у них финансовых ресурсов, на праве собственности или ином законном основании оборудования и других материальных ресурсов, опыта работы, связанного с предметом контракта, и деловой репутации, специалистов и иных работников определенного уровня квалификации

Перечень прилагаемых к заявке документов:

1. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта.

2. Техническое  задание,  технические  характеристики  поставляемого

товара, (выполняемых работ, оказываемых услуг).

Подпись руководителя

М.П.