Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 28 апреля 2016 г. N 74-н

"Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты при усыновлении (удочерении)
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей", утвержденному
приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 17 августа 2012 г. N 129-н

                                            Государственное казенное

                                        учреждение "Центр социальной

                                      поддержки Сахалинской области"

                                      ______________________________

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                Дата рождения ______________________

                                Паспорт серия N ____________________

                                Выдан (когда и кем) ________________

                                контактный телефон _________________

Заявление N ____
о предоставлении единовременной денежной выплаты
при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

Прошу предоставить единовременную денежную  выплату при  усыновлении

(удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

(ЕДВ), на ребенка (детей) __________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать ФИО усыновленного ребенка (детей))

ЕДВ прошу перечислить на лицевой счет N ____________________________

в банке (указать банк) _____________________________________________

реквизиты банка ____________________________________________________

** _________________________________________________________________

В случае вступления  в  силу  решения  суда  об  отмене  усыновления

обязуюсь 5-дневный срок сообщить в ГКУ "ЦСПСО"  о наступлении данных

обстоятельств,  возвратить  средства  (остаток средств)  за  минусом

направленных по целевому назначению:

- приобретение   жилого   помещения  в  собственность  усыновленного

ребенка;

- оплату обучения усыновленного ребенка;

- лечение усыновленного ребенка;

- приобретение для усыновленного ребенка санаторно-курортных путевок

и путевок на оздоровительный и туристический отдых.

Опись прилагаемых к заявлению документов

N пп	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" _____________

20 ___ года

К настоящему заявлению прилагаю  документы  в количестве ______ шт.,

согласно прилагаемой описи

Подпись заявителя ____________ дата "___" _________ 20 __ г.

Документы для назначения государственной услуги в количестве ___ шт.

принял

"___" __________ 20 __ г. ___________ ______________________________

                           (подпись)        (ФИО специалиста)

Наличие документов согласно описи проверил _________________________

____________________________________________________________________

                          (подпись) (ФИО специалиста)

---------------------------линия отреза-----------------------------

Расписка о принятии документов

Заявление гр. ______________________________________________________

                                     (ФИО)

и приложенные к нему документы в  количестве ___________ шт. приняты

"__" ________ 20 ____ года в ____ час. ____ мин.

_______________________ _______________________________ ____________

(должность специалиста,      (Ф.И.О. принявшего

 принявшего заявление)           заявление)               (подпись)