Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 25 мая 2016 г. N 1536-па

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидии субъектам малого

и среднего предпринимательства на возмещение

части затрат, связанных с осуществлением деятельности

социально ориентированных объектов розничной торговли

продовольственными товарами (социальный магазин),

лекарственными средствами (социальная аптека)

и объектов бытового обслуживания населения

(социальная парикмахерская, социальная баня)

Заявка
на получение субсидии субъектами малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности
социально ориентированных объектов розничной торговли
продовольственными товарами (социальный магазин),
лекарственными средствами (социальная аптека) и объектов бытового
обслуживания населения (социальная парикмахерская, социальная баня)

________________________________________________________________

(полное наименование Заявителя)

________________________________________________________________

(должность и ФИО (полностью) руководителя)

Юридический адрес ______________________________________________

(указывается адрес регистрации заявителя в соответствии ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Фактический адрес осуществления деятельности ___________________

________________________________________________________________

Телефон факс ___________________________________________________

Контактное лицо Заявителя ______________________________________

телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________

Коды и наименования видов экономической деятельности в соответствии

с ОКВЭД: _______________________________________________________

(указываются виды экономической деятельности, в соответствии с которыми заявитель фактически осуществляет деятельность

________________________________________________________________

и предоставляет отчетность в уполномоченные органы государственной

власти)

Прошу предоставить в ____________ году финансовую поддержку ____

________________________________________________ размере рублей.

Подтверждаю, что по состоянию на "__"____________ года:

________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

- является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ субъектом малого (среднего) предпринимательства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является получателем аналогичной финансовой поддержки, сроки оказания которой не истекли;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не имеет задолженности по исполнению налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов;

- размер заработной платы, выплачиваемой работникам, не ниже размера, установленного Соглашением о минимальной заработной плате в Сахалинской области.

С Порядком предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и обязуюсь выполнять требования о представлении в Департамент продовольственных ресурсов и потребительского рынка администрации города Южно-Сахалинска достоверных сведений в сроки и по форме, предусмотренные Порядком.

В прошедшем отчетном году Заявителем применялась _________________

система налогообложения, в текущем году применяется ______________

система налогообложения.

Сведения об учредителях - юридических лицах (заполняется при наличии):

N п/п	Полное наименование учредителя - юридического лица	Основной государственный регистрационный номер	Адрес регистрации (место нахождения)	Размер доли в уставном капитале (в процентах)
1.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных в документах сведений и обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.

Даю согласие Уполномоченному органу, принявшему настоящую Заявку, на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, согласно Порядка.

Перечень прилагаемых документов:

1.	Заявка	на __ л. в __ экз.
2.	Таблица экономических показателей деятельности	на __ л. в __ экз.
3.	Сведения о Заявителе	на __ л. в __ экз.
4.	Расчет размера субсидии	на __ л. в __ экз.
5.	Заверенная Заявителем копия договора аренды нежилого помещения, а также копии счетов и платежных поручений (кассовых документов), подтверждающих произведенные затраты за аренду нежилого помещения	на __ л. в __ экз.
6.	Заверенные Заявителем копии счетов и платежных поручений (кассовых документов), подтверждающих произведенные затраты на оплату электрической энергии и оплату за отопление нежилого помещения	на __ л. в __ экз.
7.	Копии документов, подтверждающих объем выручки (форма N 2 к бухгалтерскому балансу), налоговая декларация, для субъектов, в отношении которых отчетный период еще не наступил, а также индивидуальных предпринимателей, применяющих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход, - справка, подписанная заявителем)	на __ л. в __ экз.
8.	Копии документов, содержащих сведения о среднесписочной численности работников и среднемесячной заработной плате в расчете на одного работника (форма РСВ-1 ПФР)	на __ л. в __ экз.
9.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, содержащая сведения о видах экономической деятельности хозяйствующих субъектов, выданная налоговым органом не ранее чем за месяц до дня подачи заявки	на __ л. в __ экз.
10.	Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов	на __ л. в __ экз.
11.	Документ подтверждающий увеличение количества позиций утвержденного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, социально значимых товаров и бытовых услуг (приказ, ассортиментный перечень, прейскурант цен и т. д.), заверенный главным бухгалтером (при наличии) и руководителем предприятия	на __ л. в __ экз.
12.	Документ отражающий объем реализации льготных товаров (услуг) в общем товарообороте, заверенный главным бухгалтером (при наличии) и руководителем предприятия	на __ л. в __ экз.

Руководитель ________________/________________________________/

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________/_____________________________/

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата __________________________

М.П.