Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства социальной защиты

Сахалинской области

от 9 июня 2016 г. N 95-н

"Приложение N 2

к административному регламенту по предоставлению

государственной услуги

"Обеспечение участников трудового фронта

санаторно-курортными путевками в медицинские

организации (санаторно-курортные организации),

расположенные на территории Сахалинской области",

утвержденному приказом министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 19.07.2012 N 87-н

                                   Государственное казенное учреждение

                                   "Центр социальной поддержки

                                   Сахалинской области"

                                   ____________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                   зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                   ___________________________________

                                   дата рождения _____________________

                                   паспорт серия _________ N _________

                                   выдан (когда и кем) _______________

                               дом./раб. Телефон _____________________

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в санаторий

_____________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации (санаторно-курортной

организации),

 расположенной на территории Сахалинской области), в соответствии с

Законом Сахалинской области от 28.12.2010 N 127-ЗО "О социальной

поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области".

К настоящему заявлению прилагаю документы:

1._________________________________________

2._________________________________________

3._________________________________________

Подпись заявителя ______________________ дата "__" _________ 20 __ г.".