Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты денежных средств (ЕВДС), дополнительной ежемесячной выплаты денежных средств (ДЕВДС),доплаты (Доплата)

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление ежемесячной выплаты

денежных средств, дополнительной

ежемесячной выплаты денежных средств

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг",

утвержденному приказом

министерства социальной защиты

Сахалинской области

от 30 июня 2016 г. N 110-н

                                Государственное казенное учреждение

                                "Центр социальной поддержки

                                Сахалинской области"

                                ___________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                ___________________________________

                                дата рождения _____________________

                                паспорт серия ___________ N _______

                                выдан (когда и кем) _______________

                                дом./раб. Телефон _________________

Заявление N ________

Прошу назначить ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС), дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС),доплата (Доплата)

___________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

как _______________________________________________________________

      (указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны,

                       ветеран труда, и т.д.)

Ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС), дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату (Доплата) прошу перечислять <*>:

1) через почтовое отделение N _______________________________

2) на лицевой счет N _________________________________________

в банке (указать банк) ______________________________________

филиал N ____________________________________________________

реквизиты банка <**> __________________________________________

Согласен (согласна) на проведение перерасчета ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты) в случаях, установленных законодательством, и в случае излишне полученной суммы ЕВДС(ДЕВДС, Доплаты), - удержание ее из сумм последующих ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты).

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, зачисление на полное государственное обеспечение, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве шт. согласно

прилагаемой описи.

Подпись заявителя _________________ дата "___" __________ 20 __ г.

<*> - заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты денежных средств (ЕВДС), дополнительной ежемесячной выплаты денежных средств (ДЕВДС), доплаты (Доплаты).

<**> . обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.