Приложение N 3

Приложение N 3
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 11 июля 2016 г. N 38

"Форма N 2
к Административному регламенту
министерства лесного и охотничьего хозяйства
Сахалинской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление в пределах земель лесного
фонда лесного участка в безвозмездное пользование",
утвержденному указом Губернатора Сахалинской области
от 27 февраля 2013 г. N 6

Заявление
о предоставлении земельного участка из состава земель лесного фонда
в безвозмездное пользование

                            Министру лесного и охотничьего хозяйства

                            Сахалинской области

                            ________________________________________

Фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в  системе

 обязательного пенсионного страхования: ____________________________

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование сроком на пять лет в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":

   Кадастровый   номер   испрашиваемого   земельного   участка   (за

 исключением случаев, если земельный участок предстоит  образовать):

____________________________________________________________________

Площадь испрашиваемого земельного участка: _________________________

   Кадастровый   номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных участков, из которых в  соответствии со схемой  размещения

земельного   участка    предусмотрено   образование   испрашиваемого

земельного  участка, в случае,   если сведения   о таких   земельных

участках внесены в государственный кадастр недвижимости: ___________

____________________________________________________________________

Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Прошу  направить  проект  договора   безвозмездного   пользования

земельным участком, иных документов  следующим  способом (лично,  по

почтовому адресу, по адресу электронной почты, с использованием  ФИС

"На Дальний Восток") (выбрать способ): _____________________________

Разрешенное использование (указывается по желанию заявителя):

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- схема размещения земельного в случае, если земельный участок

 предстоит образовать;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в

случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.

"___" _____________ 20___ г. _______________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. гражданина (представителя))".