Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат по оплате труда при применении труда инвалидов, включая выплаты за наставничество

Приложение N 4

к Административному регламенту

агентства по труду и занятости населения

Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Предоставление

субсидий юридическим лицам и индивидуальным

предпринимателям, физическим лицам -

производителям товаров, работ и услуг

на возмещение затрат, возникающих в

рамках реализации государственной

программы Сахалинской области "Содействие

занятости населения Сахалинской области

на 2014 - 2020 годы"

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение затрат по оплате труда при применении труда инвалидов, включая выплаты за наставничество

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение затрат по оплате труда

при применении труда инвалидов, включая  выплаты  за  наставничество

(сведения прилагаются согласно форме к настоящей Заявке).

Сообщаю следующие сведения:

Свидетельство   о  регистрации   юридического   лица/индивидуального

предпринимателя  в  Едином  реестре  юридических  лиц/индивидуальных

предпринимателей от "____" _________20 ___года.

Основной государственный регистрационный номер:_____________________

Адрес (место нахождения):___________________________________________

Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты:__________

Организационно-правовая форма:______________________________________

____________________________________________________________________

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД):__________________________

Численность работников:_____________________________________________

Численность   работников,  уволенных  с  начала  года/по  сокращению

численности или штата:______________________________________________

Ликвидация, массовое высвобождение,  процедуры  о  несостоятельности

(банкротстве) не проводится/иное указать ___________________________

____________________________________________________________________

Номер и дата регистрации работодателя в Центре занятости в качестве

получателя государственных услуг: __________________________________

____________________________________________________________________

Установлена  квота  для  трудоустройства  инвалидов в соответствии с

Законом  Сахалинской  области  от 11.03.2005 N 13-30 "О квотировании

рабочих мест для трудоустройства  инвалидов в  Сахалинской  области"

в количестве ______чел.

Фактически работает ___________ инвалидов.

Дата: "_____" ____________20______ года

____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы, подпись

              работодателя (его представителя))

М.П.

Отметка о получении заявки:

Дата получения ____________201_____ года

Время получения ___________ч.______ мин.

____________________________________________________________________

           подпись должностного лица Центра занятости