Приложение N 4. Протокол об административном нарушении

Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения министерством социальной
защиты Сахалинской области государственной
функции по осуществлению регионального
государственного контроля (надзора) в сфере
социального обслуживания в Сахалинской
области, утвержденному приказом
министерства социальной защиты
от 27 июля 2016 г. N 12-н

Протокол N _____
об административном нарушении

от "___" _________________ 20____г. __________________________________

                                           (место составления)

Мною, ______________________________________________________________,

    (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

руководствуясь статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ), составлен настоящий протокол об административном правонарушении, предусмотренном частью _____ статьи ______ КоАП РФ, совершенном

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица или наименование юридического лица, в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

дата и место рождения _______________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место работы ________________________________________________________

занимаемая должность ________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об

 административном правонарушении:

наименование юридического лица ______________________________________

адрес, банковские реквизиты _________________________________________

_____________________________________________________________________

     Ф.И.О., должность законного представителя юридического лица

УСТАНОВЛЕНО:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается событие административного правонарушения, объект

административного правонарушения, объективная сторона, субъект

административного правонарушения, субъективная сторона)

Время совершения административного правонарушения _________

_______________________________________________________________________

Место совершения административного правонарушения ___________

_______________________________________________________________________

(место исполнения должностным лицом своих обязанностей либо место

нахождения юридического лица согласно статьей 54 Гражданского кодекса

 Российской Федерации)

Протокол составлен в присутствии ____________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы физического лица или представителя юридического

 лица, в отношении которых возбуждено дело об административном

 правонарушении)

защитника (представителя) __________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, наименование документа, удостоверяющего личность

 и полномочия защитника (физического или юридического лица), в

 отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, серия и номер, кем и когда выдан)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, статьями 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ, в том числе право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим КоАП РФ.

______________________________      "_____" ______________ 20_____г.

(фамилия и инициалы, подпись

 лица, в отношении которого

 ведется дело об административном

 правонарушении, защитника, свидетеля)

Объяснение должностного лица, законного представителя юридического лица, в отношении которого ведется дело об административном правонарушении (его представителя или защитника) (может прилагаться отдельно):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________        "_____" ______________ 20_____г.

  (фамилия и инициалы, подпись

  лица, в отношении которого

  ведется производство по делу

 об административном правонарушении)

Замечания по содержанию протокола (могут прилагаться отдельно): С содержанием протокола ознакомлен(а):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________      "_____" ______________ 20_____г.

(фамилия и инициалы, подпись

лица, в отношении которого

ведется производство по делу

 об административном правонарушении)

Подпись лица, составившего протокол:

______________________________       "_____" ______________ 20_____г.

(фамилия и инициалы, подпись

 должностного лица, составившего

 протокол)

Копию протокола получил(а):

______________________________       "_____" ______________ 20_____г.

(фамилия и инициалы, подпись

лица, в отношении которого

ведется производство по делу

об административном правонарушении)

____________________________________________________________________

(в случае отказа подписать протокол должностным лицом, составившим

 протокол, делается соответствующая запись)