Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 8 августа 2016 г. N 2422-па

Приложение N 2

к административному регламенту администрации

города Южно-Сахалинска предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений

и формирование списков на предоставление

компенсационных выплат гражданам, осуществившим

подготовку жилых помещений к приему природного газа"

                                  В Департамент городского хозяйства

                                администрации города Южно-Сахалинска

                               от __________________________________

                               проживающего по адресу: _____________

                               _____________________________________

                               тел. (по желанию заявителя)__________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить компенсационную выплату за осуществление подготовки

жилого помещения к приему природного газа

Адрес жилого помещения подготовленного для приема природного газа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выплату прошу перечислить на счет __________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь  обеспечить  доступ  специалистов  администрации  города  в

занимаемое  мною  жилое  помещение  для  проверки  факта установки и

подключения  бытового  газового оборудования к газораспределительной

сети.

К заявлению прилагаю:

1. Паспорт (копия)

2. Договор с подрядной организацией (копия)

3. Смета на выполнение работ (копия)

4. Документы, подтверждающие оплату (копия)

5. Документы, подтверждающие выполнение работ (копия)

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  и  использование  в  установленном  порядке Департаментом

городского хозяйства города Южно-Сахалинска моих персональных данных.

"__"____________201__год ___________________________________________

                                  (подпись заявителя)

Номер регистрации в журнале _______________________

дата приема заявления "____"___________20____г.

Дата получения результата услуги "____"___________20____г.

Копия заявления получена _____________________ (подпись заявителя)

Начальник департамента городского хозяйства администрации города Южно-Сахалинска

И.М. Федоров