Форма. Акт обследования состояния автомобильных дорог и дорожных сооружений, являющихся их технологической частью

Форма

к Порядку

выполнения работ по ремонту

автомобильных дорог общего пользования

местного значения городского округа

"Город Южно-Сахалинск" и дорожных сооружений,

являющихся их технологической частью, финансируемых

из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Акт
обследования состояния автомобильных дорог
и дорожных сооружений, являющихся их технологической частью

                                                  г. Южно-Сахалинск

Представителями ___________________________________________________

                                 (наименование учреждения)

___________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы) (дата обследования (число, месяц,

                                                      год)

обследовано состояние объекта______________________________________

___________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги (улицы), дорожного сооружения)

расположенного_____________________________________________________

(город, район, населенный пункт, участок автомобильной дороги

                               (улицы)

собственником которого является ___________________________________

___________________________________________________________________

                        (наименование собственника)

В результате обследования установлено следующее:

Наименование конструктивного элемента автомобильной дороги	Наличие (отсутствие) дефектов

Подписи: