Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению о признании помещения

жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания и многоквартирного

дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденному

постановлением администрации муниципального

образования городской округ "Долинский"

от 5 августа 2016 г. N 746-па

Акт
обследования помещения

N _________________________           (дата) _______________________

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

____________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и  приглашенного  собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________        ____________________________________

        (подпись)                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

________________________        ____________________________________

        (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ____________________________________

        (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ____________________________________

        (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ____________________________________

        (подпись)                             (ф.и.о.)