Приложение. Опросный лист

Приложение

к решению Собрания

Углегорского муниципального района

от 23 августа 2016 г. N 306

форма опросного листа

Опросный лист Вопрос: Согласны ли вы на объединение поселений, входящих в состав территории углегорского муниципального района сахалинской области в единый городской округ?

Разъяснение о порядке заполнения опросного листа

Поставьте любой знак в пустом квадрате справа от варианта ответа, в пользу которого сделан выбор. Опросный лист, в котором любой знак (знаки) проставлен (проставлены) более чем в одном квадрате, либо не проставлен ни в одном из них, считается недействительным.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             /----\

Да                                                           |    |

                                                             \----/

__________________________________________________________________

Нет                                                          /----\

                                                             |    |

                                                             \----/

__________________________________________________________________

Список жителей Углегорского муниципального района Сахалинской области, принявших участие в социологическом опросе на тему: "Отношение жителей Углегорского муниципального района Сахалинской области к объединению поселений, входящих в состав территории Углегорского муниципального района Сахалинской области в единый городской округ"

Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Адрес регистрации	Телефон	Подпись Согласен (а) на обработку персональных данных	Дата