Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной собственности

Сахалинской области, без проведения торгов"

                                              Министру имущественных

                                               и земельных отношений

                                                 Сахалинской области

                                             _______________________

                                                  И.О. Фамилия

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

От ________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

          предпринимателя, Ф.И.О. физического лица полностью)

действующего на основании:

___________________________________________________________________,

           (устава, положения - для юридического лица,

                документа - для физического лица)

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                          или индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: _____________________________

____________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН)

выдан "__" _______________ г. ______________________________________

                                       (когда и кем выдан)

Адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица,  имеющих  право

действовать  от   имени   юридического   лица   без   доверенности),

регистрация  по  месту  жительства  индивидуального  предпринимателя

(физического лица): ________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

______________________________ _____________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________,

                    (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________ паспорт серии _______ N __________________

код подразделения ________, _______________________________________,

                            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

                          (регистрация по месту жительства,

                            адрес фактического проживания)

___________________________________________________________________,

контактный телефон __________________________, действующего от имени

юридического       лица      (индивидуального       предпринимателя,

физического лица):

   без доверенности  (указывается лицом, имеющим  право  действовать

   от имени юридического  лица  без доверенности в  силу закона  или

   учредительных документов);

   на  основании  доверенности,   выданной   уполномоченным  органом

   юридического лица (для представителя юридического лица);

   на основании доверенности, удостоверенной _______________________

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N в реестре ________________________________

   по иным основаниям ______________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

                                       (оборотная сторона заявления)

Прошу предоставить земельный участок под/для________________________

____________________________________________________________________

              (цель использования земельного участка)

___________________________________________________________________;

1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

___________________________________________________________________;

2. Кадастровый номер земельного участка ___________________________;

3. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

_________________________кв. м.;

4. Испрашиваемое право на земельный участок ________________________

____________________________________________________________________

           (аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

          безвозмездное срочное пользование, собственность)

5. Реквизиты решения исполнительного органа государственной власти о

предварительном согласовании предоставления земельного участка _____

____________________________________________________________________

  (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался

____________________________________________________________________

      или его границы уточнялись на основании данного решения)

6. Реквизиты решения об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________

____________________________________________________________________

  (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

  объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

7. Реквизиты   решения   об  изъятии   земельного    участка    для

государственных или муниципальных нужд _____________________________

____________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного

  участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

8. Предполагаемый срок аренды _____________________________________.

                                 (при предоставлении земельного

                                     участка на праве аренды)

Даю согласие министерству имущественных и формирования собственности Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- кадастровый паспорт земельного участка в 3-х экземплярах;

- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за 1 месяц до обращения в Министерство;

- выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним*;

- документы, подтверждающие надлежащее использование земельного участка сельскохозяйственного назначения и предусмотренные перечнем, установленным в соответствии с Федеральным законом "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения";

- документы, подтверждающие право на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

- заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства;

- подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов.

Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для установления их тождественности.

Заявитель: _________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического

             лица; Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя,

                   физического лица или их представителей)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

Заявление принял: __________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, подпись специалиста

                   Министерства, принявшего заявление, дата приема)

_____________________________

* - документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе