Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 30 августа 2016 г. N 2713-па

Приложение N 3

к административному регламенту

администрации города Южно-Сахалинска

предоставления муниципальной услуги

"Включение в список участников подпрограммы

"Строительство жилья в городском округе

"Город Южно-Сахалинск" на 2015 - 2020 годы"

утвержденному постановлением администрации

города Южно-Сахалинска от 24.05.2016 N 1503-па

Заявление
на участие в мероприятии "Предоставление социальных выплат отдельным категориям граждан для обеспечения жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в ________ году

Прошу включить в Локальный список участников Мероприятия в

20___ году в _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(гражданин (семью), состоящего(ую) на учете в качестве нуждающегося

                    в улучшении жилищных условий;

    инвалида, гражданина (семью), имеющего(ую) ребенка-инвалида

                       (детей-инвалидов);

молодую семью (в том числе неполную молодую семью, состоящую из

                родителя и одного и более детей);

молодого специалиста; молодого ученого; работника бюджетной сферы;

многодетную семью, имеющую трех и более детей в возрасте до 18 лет;

                   ветерана боевых действий)

для получения социальной выплаты на ________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(на строительство жилья в составе жилищно-строительного кооператива;

       долевое участие в строительстве многоквартирного дома;

                строительство индивидуального жилого дома)

в следующем составе:

Заявитель __________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ____________________________________________________________,

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) ______________________________________________,

место работы ________________________________________________________

__________________________________________________________________,

                     (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Супруг(а) заявителя _________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ____________________________________________________________,

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) ______________________________________________,

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

(адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

                 достигшего возраста 14 лет),кем и когда выдано)

___________________________________________________________________

Ребенок ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

____________________________________________________________________

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

 достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

____________________________________________________________________

Родитель (его отношение к заявителю) ______________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт ____________________________________________________________.

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) _______________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) и дата рождения)

паспорт ____________________________________________________________.

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи __________________________ тыс. рублей в месяц. Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись. При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня (моей семьи) имеются следующие финансовые возможности для оплаты части стоимости жилья после предоставления социальной выплаты:

- сбережения в сумме ______________________ тыс. рублей, находящиеся на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме ______________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) _________________________________________________ _________

             (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя) (подпись) (дата)

2) _________________________________________________ _________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _________________________________________________ _________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _________________________________________________ _________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

5) _________________________________________________ _________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

6) _________________________________________________ _________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Копии документов ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование, количество листов)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20___ г. _____________________ (чч. мм.)

(время)

_________________________ ______________________ ___________________

должность лица принявшего  (расшифровка подписи) (подпись, дата)

документы)

Начальник Управления жилищной политики

Е.В. Федотова