Распоряжение Министерства здравоохранения Сахалинской области от 13 мая 2016 г. N 618-р "Об утверждении Регионального Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с острыми нарушениями мозгового кровообращения"

В целях повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям Сахалинской области с учетом территориальных особенностей размещения медицинских организаций и обеспечения трехуровневой системы оказания медицинской помощи

1. Утвердить Региональный Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2. Исполняющему обязанности начальника отдела организационно-аналитической работы и делопроизводства (А.В. Савченко) обеспечить размещение утвержденного Порядка на сайте министерства здравоохранения Сахалинской области.

Министр здравоохранения Сахалинской области

А.В. Любимова

Региональный порядок
оказания медицинской помощи взрослому населению
с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Региональный Порядок (далее Порядок) устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях Сахалинской области в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам 160-164, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Медицинская помощь больным с ОНМК (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи; паллитативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи утверждённых приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации: N 1692 н от 29 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)"; N 1749 н от 29 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при суборахноидальном кровоизлиянии (консервативное лечение); N 1740н от 29 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга; N 1282 н от 20 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте"; N 395 ан от 01 июля 2015 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях".

6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами - специалистами.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

7. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь, больным с ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи".

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных условиях медицинской организации.

9. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется по показаниям медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

10. Специализированная медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в виде:

- экстренной, при состояниях представляющих непосредственную угрозу жизни больного;

- неотложной, при состоянии без явных признаков угрозы жизни больного;

- отсроченной, при медицинской эвакуации после стабилизации витальных функций больного.

11. ПСО в Сахалинской области открыты на базах медицинских организаций:

- ГБУЗ "Южно-Сахалинская городская больница им. Ф. С. Анкудинова",

- ГБУЗ "Холмская ЦРБ", ГБУЗ "Охинская ЦРБ", ГБУЗ "Тымовская ЦРБ", ГБУЗ "Поронайская ЦРБ".

- Региональный сосудистый центр (далее РСЦ) расположен в ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница".

12. ПСО имеют прикреплённые "территории ответственности", откуда в ПСО доставляются выявленные с подозрением на ОНМК пациенты, по СМП независимо от прописки по паспорту.

13. Территории ответственности ПСО для лечения больных с ОНМК:

- ПСО ГБУЗ "Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова" - г. Южно-Сахалинск;

- ПСО ГБУЗ "Холмская ЦРБ" - районы: Холмский, Томаринский, Углегорский, Невельский;

- ПСО "Охинская ЦРБ" - районы: Охинский, Ногликский;

- ПСО "Тымовская ЦРБ" - районы: Тымовский, А-Сахалинский;

- ПСО "Поронайская ЦРБ" - районы: Поронайский, Макаровский, Смирныховский;

Первичным сосудистым Отделением (ПСО) для лечения больных с ОНМК из Анивского, Долинского, Корсаковского районов является неврологическое отделение для больных с ОНМК РСЦ ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница".

14. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинских организациях, имеющих лицензию для лечения больных с ОНМК в которых организовано ПСО, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра Сахалинской области. При наличии медицинских показаний для оперативного лечения на базе регионального сосудистого центра ( РСЦ), больной с ОНМК переводится в реанимационное отделение РСЦ ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница" для оказания специализированной или высокотехнологичной помощи по профилю "нейрохирургия", "сосудистая хирургия", "рентгенхирургия". После хирургического вмешательства больные с ОНМК реэвакуируются из РСЦ в ПСО согласно прикреплённым территориям для продолжения реабилитационных мероприятий. Ответственными за организацию эвакуации и реэвакуации пациентов являются руководители ПСО прикрепленных территорий и РСЦ.

15. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Положению об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2014 г. N 796н, а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний".

16. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ОНМК осуществляется на базе ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница" и Федеральных клиник в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерства здравоохранения Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н и средств ОМС.

17. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку пациентов с территории ответственности, предварительно устно оповещает ПСО о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

18. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в ПСО в круглосуточном режиме, минуя общее приёмное отделение больницы, в которой расположено ПСО.

19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:

- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

- по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

- определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу.

20. После проведения мероприятий, указанных в пункте 22 настоящего Порядка, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

21. Заключение по результатам проведения исследований, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу.

22. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ - исследования и исследования крови составляет не более 40 минут.

23. При подтверждении диагноза ОНМК, больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

24. Больным, у которых по заключению КТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

25. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

26. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

27. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;

- оценка соматического статуса;

- оценка функции глотания;

- оценка нутритивного статуса;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных сосудов или КТ-ангиография магистральных артерий головы-шеи;

- дуплексное сканирование транскраниальное по показаниям;

- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

28. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

"Мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

- оценка нутритивного статуса;

- ранняя медицинская реабилитация.

29. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

- транскраниальная микроэмболодетекция;

- транскраниальное допплеровское мониторирование;

- эхокардиография трансторакальная;

- системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

30. В случае необходимости проведения больному с ОНМК продолженной искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение общей анестезиологии и реанимации медицинских организаций по территориальному принципу.

31. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

32. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов реабилитологов ПСО с первого дня оказания медицинской помощи.

33. После окончания срока лечения в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения больного с ОНМК определяется консилиумом врачей.

34. Больные с перенесенным ОНМК при наличии положительного реабилитационного потенциала и медицинских показаний к продолжению реабилитационных мероприятий, могут быть определены на второй, третий этапы медицинской реабилитации, которая осуществляется в восстановительный период ОНМК в медицинских организациях имеющих койки медицинской реабилитации (ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница", ГБУЗ "Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова", реабилитационный центр "Аралия").

35. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются по территориальному принципу в медицинские организации (ЦРБ) для решения вопроса о дальнейшем лечении индивидуально.