Распоряжение Министерства здравоохранения Сахалинской области от 24 февраля 2016 г. N 199-р "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Сахалинской области"

В целях повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям Сахалинской области с учетом территориальных особенностей размещения медицинских организаций и обеспечения трехуровневой системы оказания медицинской помощи:

1. Утвердить порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Сахалинской области.

2. Начальнику отдела организационно-аналитической работы и делопроизводства (Л.А. Згурьева) обеспечить размещение утвержденного порядка на сайте министерства здравоохранения Сахалинской области.

Министр здравоохранения Сахалинской области

Л.В. Любимова

Порядок
оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Сахалинской области

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде: первичной доврачебной медико-санитарной помощи; первичной врачебной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

скорой медицинской помощи.

4. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь больным туберкулезом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом".

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Скорая медицинская помощь больным туберкулезом оказывается специализированными реаниматологическими, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами станций (подстанций) скорой медицинской помощи, штатный состав которых определен приказом Минздравсоцразвития России от 20.06.2012 года N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 16.08.2013 г. N 29422), и в отделениях скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

7. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно

поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

8. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в областном противотуберкулезном (фтизиатрическом) диспансере, туберкулезных отделениях Охинской центральной районной больницы, Чеховской участковой больницы Холмского района.

9. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

10. Медицинские работники любых специальностей медицинских организаций Сахалинской области выявляют симптомы туберкулеза.

10.1. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- общий анализ крови;

- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии

методом микроскопии трехкратно.

10.2. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

- лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование;

- общий анализ крови, мочи;

- осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

- исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной,

отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на

кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева.

10.3. Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:

- дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

- лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

- лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

- лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

- лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

11. В максимально короткий срок в областной противотуберкулезный диспансер для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки:

- при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

- при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

12. В случае установления у пациента диагноза "туберкулез", противотуберкулезный диспансер в трехдневный срок информирует органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор, для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля за их проведением.

13. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в областной противотуберкулезное диспансер для уточнения диагноза.

При отсутствии возможности в областном противотуберкулезном диспансере установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов (далее - клиники НИИ).

Подтверждение диагноза "туберкулеза", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией областного противотуберкулезного диспансера или врачебной комиссией клиники НИИ (далее - врачебная комиссия) с одновременным информированием врача- фтизиатра по месту жительства пациента.

14. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в противотуберкулезном учреждении в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ".

Об установленном диагнозе и постановке на диспансерный учет больной письменно в трехдневный срок информируется областным противотуберкулезным диспансером или клиникой НИИ, в которых поставлен диагноз. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется клинической формой туберкулеза, наличием лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновыми и сопутствующими заболеваниями.

15. Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется областным противотуберкулезным диспансером, тубкабинетами ЦРБ, а также медицинскими организациями во взаимодействии с врачами-фтизиатрами в соответствии с установленными стандартами.

16. Первичная медико-санитарная помощь больным туберкулезом оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций по рекомендациям врачей-фтизиатров.

17. Стационарное обследование и лечение больных туберкулезом осуществляется в областном противотуберкулезном диспансере, туберкулезных отделениях Охинской ЦРБ, Чеховской участковой больницы Холмского района, противотуберкулезных санаторно-курортных учреждениях субъектов Российской Федерации, а также в федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках НИИ в случае необходимости проведения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

18. Показаниями для госпитализации в стационар являются:

- туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

- туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

- распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

- хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

- туберкулез, сочетаемый с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

- туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов;

- больные урогенитальным туберкулезом для проведения оперативного лечения;

- больные внелегочными формами туберкулеза для проведения специфической терапии;

- больные внелегочными формами туберкулеза для исключения обострений, рецидивов и уточнения активности туберкулеза;

- больные для проведения полного обследования перед направлением на МСЭ;

- дети и подростки, нуждающиеся в проведении дифференциальной диагностики в связи с заболеваниями органов дыхания неясной этиологии;

- дети и подростки контактные с больными активными формами туберкулеза;

- вновь выявленные больные дети и подростки с туберкулезом органов дыхания и сохраненной лекарственной чувствительностью к возбудителю туберкулеза для проведения специфической терапии;

- тубинфицированные дети и подростки и с виражом туберкулиновых проб;

- дети и подростки с подозрением на туберкулез внелегочных локазаций и с туберкулезом внелегочных локализаций;

- дети и подростки с осложнениями вакцинации и ревакцинации БЦЖ на период проведения специфической терапии.

19. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению врачебной комиссии больной направляется (переводится) на госпитализацию в палату для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя 1- го отделения терапии туберкулеза легких облтубдиспансера.

20. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции, по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией облтубдиспансера.

21. При направлении больных туберкулезом в клиники НИИ для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности не более 10 дней):

- клинический и биохимический анализ крови;

- анализ крови на гепатиты и ВИЧ;

- клинический анализ мочи;

- микроскопия мокроты;

- бактериологический анализ мокроты;

- рентгенологические исследования в динамике;

- компьютерная томография органов локализации туберкулезного процесса;

- электрокардиограмма;

- эхокардиография;

- УЗИ-исследования;

- функция внешнего дыхания;

- заключения врачей-специалистов;

- выписка из медицинской карты больного с указанием особенностей течения заболевания, сопутствующей патологии, группы диспансерного учета, проводимой антибактериальной терапии и ее результаты.

22. При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам

прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца, для рентгенологических исследований - не более двух месяцев):

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- микроскопия мокроты;

- бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);

- рентгенологические исследования в динамике;

- электрокардиограмма;

- при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего врача-специалиста;

- выписка из медицинской карты больного, в которой указываются особенности течения заболевания, сопутствующая патология, группа диспансерного учета, проводимая антибактериальная терапия и её результаты.

23. При направлении детей, больных туберкулезом, в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца):

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- обзорная рентгенограмма легких;

- бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);

- электрокардиограмма;

- при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего специалиста;

- результаты туберкулиновых проб в динамике;

- данных о вакцинации, и ревакцинации БЦЖ;

- заключение дерматолога (для исключения ряда кожных заболеваний);

- справка об исследовании на бактерионосительство дизентерии и шигеллеза;

- выписка из медицинской карты больного, в которой указываются дата виража туберкулиновых проб и характеристика очага туберкулезной инфекции.

24. Оказание медицинской помощи больным туберкулезом, госпитализированным в противотуберкулезный диспансер и туберкулезные отделения центральных районных больниц, в случае возникновения жизнеугрожающих состояний оказывается в отделении анестезиологии и реанимации облтубдиспансера или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением таких больных в боксированных палатах.

25. При подозрении и/или выявлении у больных туберкулеза в ходе оказания им медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля, таких больных консультируют у врача-фтизиатра, а затем переводят или направляют в противотуберкулезный диспансер для

определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противотуберкулезного лечения.

26. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности оказывается в облтубдиспансере, а при возникновении акушерских осложнений, а также в период родов и послеродовой период - в специализированных акушерских стационарах, а при их отсутствии - в боксах или изоляторах обсервационных отделений медицинских организаций с последующим переводом после родов в облтубдиспансер.

27. Новорожденных, родившихся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, рекомендуется изолировать от матерей на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М.

28. При выявлении у больного туберкулезом в противотуберкулезном диспансере медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

29. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным туберкулезом, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской
помощи больным туберкулезом
в Сахалинской области

Маршрутизация
пациентов больных туберкулезом в Сахалинской области

Территория обслуживания	I уровень оказания противотуберкулезной помощи (первичная специализированная медико-санитарная помощь)	II уровень оказания противотуберкулезной помощи (специализированная медицинская помощь)	III уровень оказания противотуберкулезной помощи (специализированная медицинская помощь)
Анивский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Анивская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Александровск-Сахалинский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Александровск-Сахалинская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Долинский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Долинская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Корсаковский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Корсаковская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Курильский район	Амбулаторно-поликлиническое подразделение ГБУЗ "Курильская ЦРБ"		ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Макаровский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Макаровская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Ногликский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Ногликская ЦРБ"	Туберкулезное отделение с. Чехов Холмского района* Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Невельский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Невельская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Охинский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Охинская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района* Туберкулезное отделение "Охинской ЦРБ"**	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Поронайский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Поронайская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Смирныховский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Смирныховская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Северо-Курильский район	Амбулаторно-поликлиническое подразделение ГБУЗ "Северо-Курильская ЦРБ"		ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Томаринский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Томаринская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Тымовский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Тымовская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Углегорский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Углегорская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Холмский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Холмская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
Южно-Курильский район	Фтизиатрический кабинет ГБУЗ "Южно-Курильская ЦРБ"	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***
г. Южно-Сахалинск	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер", диспансерные отделения	Туберкулезное отделение Чеховской участковой больницы Холмского района*	ГКУЗ "Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер"***

* Лечение больных хроническими формами туберкулеза.

** Лечение впервые выявленных больных и больных с рецидивом без бактериовыделения и с бактериовыделением при сохраненной лекарственной чувствительности возбудителя.

*** Лечение взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом, с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, с внелегочными формами туберкулеза, лечение туберкулеза у детей, хирургическое лечение туберкулеза.