Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 26 октября 2016 г. N 540

"Форма N 1
к Порядку формирования списков участников
мероприятия "Предоставление социальных
выплат отдельным категориям граждан
для обеспечения жильем" подпрограммы
"Стимулирование жилищного строительства"
государственной программы Сахалинской области
"Обеспечение населения Сахалинской
области качественным жильем на 2014 - 2020 годы",
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 9 апреля 2014 г. N 150

Заявление
на участие в мероприятии "Предоставление социальных выплат отдельным категориям граждан для обеспечения жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в _____ году

Прошу включить в Локальный список участников Мероприятия в 20__ году

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     (гражданина (семью), состоящего(ую) на учете в качестве

   нуждающегося в улучшении жилищных условий; инвалида, гражданина

  (семью), имеющего(ую) ребенка-инвалида (детей-инвалидов); молодую

  семью (в том числе неполную молодую семью, состоящую из родителя и

   одного и более детей); молодого специалиста; молодого ученого;

  работника бюджетной сферы; многодетную семью, имеющую трех и более

       детей в возрасте до 18 лет; ветерана боевых действий)

для получения социальной выплаты на улучшение жилищных условий в соответствии с условиями Мероприятия подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильём на 2014 - 2020 годы" в следующем составе:

Заявитель ________________________________________________________ ,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт __________________________________________________________ ,

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) ____________________________________________ ,

место работы _____________________________________________________ ,

                          (адрес места работы и телефон)

должность ________________________________________________________ .

Супруг(а) заявителя ______________________________________________ ,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт __________________________________________________________ ,

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) ____________________________________________ ,

место работы _____________________________________________________ ,

                         (адрес места работы и телефон)

должность ________________________________________________________ .

Ребенок __________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

__________________________________________________________________

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

 достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок __________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для

 ребенка, достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок __________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

__________________________________________________________________

   (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для

     ребенка, достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Родитель (его отношение к заявителю)

_______________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт __________________________________________________________ .

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) _____________________________

__________________________________________________________________ ,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт __________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи ______________ тыс. рублей в месяц.

Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись. При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня (моей семьи) имеются следующие финансовые возможности для оплаты части стоимости жилья после предоставления социальной выплаты и внесения первоначального взноса:

- сбережения в сумме _______________ тыс. рублей, находящиеся на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме __________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем). С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) ________________________   __________ _________________

  (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя) (подпись)        (дата)

2) ___________________________________________   _________ __________

 (Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)   (дата)

3) __________________________________________   _________ __________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

4) __________________________________________   _________ __________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

5) __________________________________________   _________ __________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

6) ___________________________________________   _________ __________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Копии документов ___________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование, количество листов)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

" __ " ___________ 20 __ г. ___________________ (чч. мм.)

                                  (время)

____________________________  _______________ ______________________

(должность лица, принявшего   (подпись, дата) (расшифровка подписи)".

           документы)