Приложение. Заявление

Приложение

к приказу агентства по развитию

электроэнергетики и газификации

Сахалинской области

от 17 ноября 2016 г. N 19-нп

Приложение N 2

к Административному регламенту агентства

по развитию электроэнергетики и газификации

Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Утверждение охранных

зон газораспределительных сетей и наложению

ограничений (обременений) на входящие в них

земельные участки", утвержденному приказом

агентства газификации и развития инфраструктуры

Сахалинской области

от 3 декабря 2013 г. N 13-нп

Бланк заявителя юридического лица (при наличии):

Полное наименование

Адрес места нахождения

Почтовый адрес

Контактный телефон

ИНН, КПП, ОГРН заявителя

Дата ____________ N ______

                                              Руководителю агентства

                                       по развитию электроэнергетики

                                   и газификации Сахалинской области

Об утверждении границ охранных зон

газораспределительных сетей и

наложении ограничений (обременений)

на входящие в них земельные участки

Заявление

_______________________________ (наименование заявителя), являющийся

___________________________ (собственником, заказчиком-застройщиком,

эксплуатационной  организацией  газораспределительной сети), просит

Вас утвердить границы охранной зоны  газораспределительных  сетей  и

наложить  ограничения  (обременения) на  входящие  в  них  земельные

участки согласно прилагаемому перечню объекта газоснабжения

____________________________________________________________________

(наименование объекта газоснабжения с указанием низкого, среднего,

                          высокого давления)

Результат рассмотрения заявления прошу выдать _____________ (почтой,

 по электронной почте, на руки в Агентстве).

Приложение:

1. Пояснительная записка на _________ л. в 1 экз.;

2. Копия договора с собственником газораспределительной сети на ее эксплуатацию, либо письменное согласование собственников, владельцев или пользователей земельных участков, входящих в охранную зону (ненужное зачеркнуть), на __________ л. в 1 экз.;

3. сведения о границах охранной зоны газораспределительных сетей, которые должны содержать текстовое и графическое описание местоположения границ такой зоны, перечень координат характерных точек этих границ в системе координат, установленной для ведения государственного кадастра недвижимости на бумажном носителе на __________ л. в 1 экз.;

4. сведения о границах охранной зоны газораспределительных сетей, которые должны содержать текстовое и графическое описание местоположения границ такой зоны, перечень координат характерных точек этих, границ в системе координат, установленной для ведения государственного кадастра недвижимости (в виде электронных образов документов в формате CD-R-диска) в количестве 2 экз.;

5. Документы, подтверждающие права на газораспределительные сети, на ________ л. в 1 экз.;

6. Перечень объектов газоснабжения на л. в 1 экз.;

7. Перечень земельных участков, входящих в охранные зоны газораспределительных сетей, на _______ л. в 1 экз.

Должность                 подпись          расшифровка