Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 5 декабря 2016 г. N 602

"Форма N 3
к Регламенту инвестиционной деятельности
на территории Сахалинской области на основе
принципа "одного окна", утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 10 июня 2014 г. N 264

Заявление
на комплексное сопровождение реализации инвестиционного проекта
на территории Сахалинской области

1. Общая информация о заявителе:

- наименование заявителя и его организационно-правовая форма;

- Ф.И.О. руководителя;

- информация об учредителях, с указанием % участия;

- адрес (юридический и фактический);

- телефон, факс, e-mail;

- менеджер проекта (Ф.И.О., телефон);

- описание управленческой команды;

- информация о реализованных ранее проектах (кратко).

2. Паспорт инвестиционного проекта

Название инвестиционного проекта
Инициатор инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Основная идея (цель) и обоснование необходимости реализации инвестиционного проекта
Вид экономической деятельности по проекту
Партнеры (соинвесторы, заказчики и т.д.)
Планируемое количество создаваемых рабочих мест
Стадия реализации инвестиционного проекта (бизнес-план, проектная документация, строительство, другое (указать))
Общая стоимость инвестиционного проекта, в том числе капитальных затрат (млн. руб.)
Источники финансирования
Финансово-экономические показатели
Горизонт планирования (в годах)
Чистая текущая стоимость (NPV), (млн. руб.)
Внутренняя норма доходности (IRR), %
Период окупаемости в годах (простой и дисконтированный)
Проектная мощность производства (по каждому виду продукции)
Рентабельность продукции, %
Доходность проекта, %
Технические данные
Место реализации инвестиционного проекта
Площадь и иные параметры необходимой производственной площадки

3. Перечень условий, необходимых для реализации инвестиционного проекта (поиск потенциального партнера, софинансирование, получение государственной поддержки, потребность в персонале, ускорение процедур получения разрешений (согласований) и др.).

4. Заявка на размещение производства в Сахалинской области, включая требования к земельному участку и потребность в объектах энергетической, транспортной, инженерной и иной инфраструктуры (заполняется в случае необходимости оказания содействия в подборе производственной площадки).

5. Перечень запрашиваемых мер содействия по сопровождению инвестиционного проекта и обоснование необходимости их предоставления.

Подписанием настоящего Заявления инициатор выражает свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение органами исполнительной власти Сахалинской области данных заявления, за исключением: _____________________________, а также подтверждает свою информированность об ответственности за достоверность представленной информации (данных, материалов) об инвестиционном проекте.

Инициатор инвестиционного проекта дает свое согласие на размещение информации о проекте в сети Интернет на сайтах органов исполнительной власти Сахалинской области, на инвестиционном портале Сахалинской области (http://investinsakhalin.ru), а также иных сайтах в целях продвижения и презентации проекта.

Руководитель __________________________ (Ф.И.О.)

подпись

М.П.(при наличии)

Перечень материалов и документов, прилагаемых к заявлению

1. Бизнес-план проекта, подготовленный в соответствии с примерной формой бизнес-плана, утвержденной распоряжением администрации Сахалинской области от 13.07.2009 N 489-ра, и методическим пособием по разработке бизнес-планов (рекомендации для торгово-промышленных палат), принятым на заседании комитета Торгово-промышленной палаты Российской Федерации по инвестиционной политике от 23.03.2010.

2. Презентация инвестиционного проекта в формате PowerPoint. Презентация должна включать: общую информацию об инвестиционном проекте, место реализации, общий объем инвестиций, в том числе капитальных вложений, источники финансирования проекта, период и стадии реализации, планируемый объем производства продукции (товаров, услуг) в стоимостном и натуральном выражении, количество создаваемых рабочих мест, налоговая отдача в бюджеты всех уровней, основные параметры экономической эффективности, влияние на развитие отрасли и социально-экономическое развитие муниципального образования.

3. Справка налогового органа об отсутствии у заявителя задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней государственные внебюджетные фонды не ранее 30 дней до даты подачи заявки.

4. Справка об отсутствии задолженности по перечислению НДФЛ в бюджет, заверенная печатью(при наличии) и подписью руководителя заявителя (с указанием сумм начисленного и перечисленного налога за период с начала года по состоянию на 1-е число месяца, в котором подается заявление).

5. Заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя копия Устава.

6. Документы, подтверждающие источники финансирования: решение заявителя о направлении прибыли на реализацию заявленного инвестиционного проекта, протокол о намерениях с соинвестором о совместной реализации инвестиционного проекта с подтверждением наличия свободных средств, гарантийное письмо кредитной организации о предоставлении кредита заявителю, иные документы, подтверждающие возможность финансирования, предполагаемого к реализации инвестиционного проекта.

7. Предпроектные разработки, включая архитектурные решения и предложения по схеме планировочной организации земельного участка с обоснованием примерной площади земельного участка.

8. Дополнительная информация по желанию заявителя.".