Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 6 февраля 2017 г. N 48

"Форма
к Порядку выплаты пособия
квалифицированным специалистам в
целях их стимулирования к переселению
на Курильские острова на постоянное место
жительства и работы в государственных и
муниципальных учреждениях Сахалинской
области, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

Заявление
о назначении пособия

В агентство по труду и занятости населения  Сахалинской  области  от

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу _____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (указывается адрес регистрации и адрес фактического проживания)

контактные телефоны: ______________________________________________,

E-mail: ___________________________________________________________,

                                (при наличии)

относящегося к категории:

/\

|| квалифицированный специалист, переселяющийся на Курильские острова

\/

/\

|| квалифицированный специалист, вернувшийся  на Курильские  острова

\/ после обучения

В соответствии с государственной программой Сахалинской области "Социально-экономическое развитие Курильских островов (Сахалинская область) на 2016 - 2025 годы", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 28 декабря 2015 года N 548, прошу выплатить мне единовременное пособие в размере 1100000 рублей, в связи с трудоустройством с "______" ______________ 20_____ года в учреждение

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (указывается наименование учреждения, ИНН, адрес места нахождения,

                              должность)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

О случаях, при наступлении которых пособие подлежит возврату, я уведомлен (а).

Обязуюсь:

- при наступлении случаев, при которых пособие подлежит возврату, добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области пособие в установленном размере в течение одного месяца;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области или областное казенное учреждение центр занятости населения в течение пяти рабочих дней в случае расторжения или прекращения трудового договора с указанием даты и причины расторжения или прекращения трудового договора;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области или областное казенное учреждение центр занятости населения об изменении адреса места проживания в течение десяти рабочих дней

с момента его изменения любым доступным способом.

Сообщаю, что я являюсь (не являюсь) получателем мер социальной поддержки, предусмотренных пунктом 3.3 Положения о мерах социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников, клиническим интернам (ординаторам), студентам в соответствии с мероприятиями подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы Сахалинской области "Развитие здравоохранения в Сахалинской области на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 31.05.2013 N 281, и порядке их предоставления, утвержденного постановлением Правительства Сахалинской области от 23.04.2014 N 183.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

_______________   _________________   ______________________________

    (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)