Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся
в собственности Сахалинской области"

                                  Министру имущественных и земельных

                                  отношений Сахалинской области

                                  ФИО

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения ______________ паспорт серии ____________ N __________

код подразделения _________ ________________________________________

                       (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. _____________________________________,

                        (когда и кем выдан)

СНИЛС ______________________________________________________________

Адрес регистрация по месту жительства физического лица:

____________________________________________________________________

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

В лице ____________________________________________________________,

                   (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ______________ паспорт серии ___________ N ___________

код подразделения ________ ________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                           (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

(регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

контактный телефон _____________________ , действующего от имени

физического лица на основании доверенности, удостоверенной

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" __________________ г., N ___ в реестре

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

(оборотная сторона заявления)

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование сроком на пять лет в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":

1. Кадастровый номер земельного участка _____________________________;

2. Площадь земельного участка _______________________________________ кв. м.;

4. Разрешенное использование _________________________________________.

Прошу направить проект договора безвозмездного пользования земельным участков, иных документов следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю согласие министерству имущественных и земельных отношений Сахалинской области на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина) мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей;

для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.

Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для установления их тождественности.

Заявитель___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица или их представителей)

"___" ________________ 20 __ г.

Заявление принял: __________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись должностного лица, принявшего заявление,

 дата приема)