Приложение N 12

Приложение N 12

к административному регламенту

министерства торговли и продовольствия

Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Выдача

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции"

                                           В министерство торговли и

                                  продовольствия Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                          форма заявителя)

____________________________________________________________________

                    (место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу  алкогольной   продукции

на срок: ___________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане

	Приложения:	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

____________________________                   _____________________

(наименование должности         (подпись)                Ф.И.О.

М.П., при наличии печати)

Документы принял на листах и зарегистрировал в журнале регистрации

заявлений под номером от "_____" _____________ 20_____ г.

Главный   государственный   инспектор    отдела    лицензирования  и

декларирования

____________________________________________________________________