Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства образования Сахалинской области от 16 января 2017 г. N 3.12-44-р "Об утверждении бланка заявления на государственную итоговую аттестацию в 9-х классах в Сахалинской области в 2017 году"
- Приложение N 1. Заявление на регистрацию для участия в государственной итоговой аттестации
Приложение N 1. Заявление на регистрацию для участия в государственной итоговой аттестации
Приложение N 1
/------------------\ Председателю
| | | | | | | Государственной экзаменационной комиссии
\------------------/ __________________________________________
Регистрационный номер
Заявление
|
я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: |
|
ч |
ч |
|
м |
м |
|
г |
г |
г |
г |
|
Пол: |
|
мужской |
|
женский |
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________ | |||||||||||||||||
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой
аттестации в форме
/---\ основного /---\ государственного
| | государственного | | выпускного
\---/ экзамена \---/ экзамена
/---\ /---\
на | |досрочный периодили | |основной период по следующим
\---/ \---/
общеобразовательным предметам:
|
Наименование учебного предмета |
Дата экзамена |
Форма сдачи экзамена |
Маркировка |
||
|
ОГЭ |
ГВЭ (письменно) |
ГВЭ (устно) |
|||
|
Русский язык |
|
|
|
|
|
|
Математика |
|
|
|
|
|
|
Физика |
|
|
|
|
X |
|
Химия |
|
|
|
|
X |
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
|
X |
|
Биология |
|
|
|
|
X |
|
История |
|
|
|
|
X |
|
География |
|
|
|
|
X |
|
Английский язык |
|
|
|
|
X |
|
Обществознание |
|
|
|
|
X |
|
Литература |
|
|
|
|
X |
1 Заявление на участие в ГИА в досрочный и основной период по любым предметам необходимо подать до 1 марта 2017 года.
2 Досрочный период сдачи пройдет в 2017 году с 20 апреля по 06 мая, основной период сдачи - с 26 мая по 29 июня.
3 ГВЭ по русскому языку (письменно): А - для обучающихся без ОВЗ и ОВЗ (с нарушениями опорно-двигательного аппарата, слабослышащих и позднооглохших обучающихся); С - для слепых обучающихся, слабовидящих и поздноослепших обучающихся, владеющих шрифтом Брайля; К-для глухих обучающихся, а также обучающихся с задержкой психического развития, с тяжёлыми нарушениями речи; Д-для обучающихся с расстройствами аутистического спектра.
ГВЭ по математике (письменно): А - участники без ОВЗ и с ОВЗ (за исключением участников с задержкой психического развития); К - участники с задержкой психического развития
Прошу с учетом состояния здоровья, подтверждаемого:
/--\ /--\
Справкой об установлении инвалидности | | Рекомендациями ПМПК | |
\--/ |--|
другое ________________________________________________________| |
\--/
создать особые условия для сдачи ГИА
/--\
| | увеличить продолжительность выбранных экзаменов на 1,5 часа
\--/
/--\
| | предоставить отдельную аудиторию (спец. рассадку)
\--/
/--\
| | провести экзамен вне ППЭ (на дому/другое) по адресу:_________
\--/ _______________________________________________________________
и/или ______________________________________________________________
дополнительные организационно-технологические условия
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) "___" _______ 20___ г.
дата ознакомления
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ___________ / _________
Подпись родителя (законного представителя) ___________ / _________
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__"_______20__ г. |
дата подачи
заявления