Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 марта 2017 г. N 143

"Форма N 2
к Порядку формирования и реализации
адресной инвестиционной программы
Сахалинской области, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 26 мая 2014 г. N 245

Пояснительная записка
(отдельно по каждому переходящему Объекту)

Наименование Объекта

1. Цель строительства (реконструкции, в том числе с элементами реставрации, модернизации или технического перевооружения, приобретения объекта недвижимого имущества, предоставления бюджетных инвестиций юридическим лицам, не являющимся государственными или муниципальными унитарными предприятиями).

2. Сроки реализации проекта:

- сроки разработки ПД (включая ПИР и экспертизу) _________________________________________________________________________ _______;

- сроки строительства _________________________________________________________________________ _______;

- срок ввода объекта в эксплуатацию _________________________________________________________________________ _______.

3. Технические характеристики (мощность Объекта, подлежащего вводу в эксплуатацию или приобретению, площадь и т.д.).

4. Сметная стоимость Объекта ________________________ тыс. рублей;

4.1. Стоимость работ по заключенным контрактам ________ тыс. рублей;

4.2. Начальная (максимальная) цена контракта на вновь начинаемые работы по Объекту (согласно распоряжению Правительства Сахалинской области от 01.04.2015 N 117-р).

5. Остаток стоимости работ на начало прогнозируемого периода по заключенным контрактам (включая планируемые к заключению) ______ тыс. рублей.

6. Перечень выполненных работ.

7. Объем профинансированных и выполненных работ с начала реализации проекта с разбивкой по годам финансирования:

(тысяч рублей, с одним десятичным знаком после запятой)

Сведения о контракте	Год	Стоимость контрактов	Общий объем финансовых средств
			профинансировано	освоено
1	2	3	4	5
Всего (стр. 1 + стр. 2)
1. Исполненные контракты
Всего - количество контрактов (одной строкой)
2. Действующие контракты на начало планируемого периода (сумма всех контрактов)
Первый контракт (вид работ) N, дата заключения, подрядчик. Дата исполнения контракта	Итого
	20___________
	20___________
	...
И т.д. контракт (вид работ) N, дата заключения, подрядчик. Дата исполнения контракта	Итого
	20___________
	20___________
	...

8. Перечень планируемых работ по Объекту.

9. Результативность, исходя из соответствия полученных результатов по Объекту поставленным целям, а также их воздействие на социальную, экологическую, демографическую ситуацию.

Заключение органа исполнительной власти, содержащее выводы о соответствии Объекта установленным критериям эффективности использования средств областного бюджета, направляемых на капитальные вложения (балл).

10. Наименование застройщика (будущего балансодержателя объекта).

11. Наименование заказчика.

Главный распорядитель средств областного бюджета

(должность) ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" __________ 20___ г.

Ответственный исполнитель государственной программы

Сахалинской области

(должность) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" __________ 20___ г."