Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 марта 2017 г. N 143

"Форма N 1
к Порядку формирования и реализации
адресной инвестиционной программы
Сахалинской области, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 26 мая 2014 г. N 245

Утверждаю

заместитель председателя

Правительства Сахалинской области

_________________________________

             (Ф.И.О.)

"___" _________________ 20_____ года

Сводная бюджетная заявка
на финансирование Объектов в рамках адресной инвестиционной программы Сахалинской области (АИП)
на 20___ - 20___ годы

тыс. рублей в ценах соответствующих лет,

с одним десятичным знаком после запятой

Наименование

ГРБС

Код АИП

Муниципальное образование

Форма собственности

Мощность по проекту

Сроки реализации проекта/срок ввода объекта в эксплуатацию

Стоимость работ по заключенным контрактам

НМЦК на вновь начинаемые работы

Остаток стоимости работ на начало прогнозируемого периода 01.01. 20______

Объемы финансирования на прогнозируемый период

Остаток стоимости работ на конец прогнозируемого периода 01.01. 20______

Наличие утвержденной проектной документации (N, дата), государственной экспертизы (N, дата)

20____ год <1>

20____ год <2>

20_____ год <3>

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Государственная программа Сахалинской области __________________________________________________________________________________________________

Всего по Программе

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Пусковые объекты (на завершение строительства)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Объект, всего

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2. ......

2. Переходящие объекты (начаты в предшествующем периоде)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2.1. Переходящие объекты (продолжение строительства)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Объект, всего

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2. ...

2.2. Переходящие объекты (ПД)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Объект, всего

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2. ...

3. Вновь начинаемые объекты

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

3.1. Вновь начинаемое строительство (есть ПД)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Объект, всего

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2. ...

3.2. Вновь начинаемые объекты (ПД + строительство)

Всего

х

х

х

х

х

х

х

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

1. Объект, всего

в т.ч. по источникам

федеральный бюджет

областной бюджет

местный бюджет

привлеченные источники <4>

2. ...

--------------------------------

<1> Очередной финансовый год.

<2> Год, следующий за очередным.

<3> Последующий год, следующий за очередным.

<4> Указать, за счет каких средств привлекаются инвестиции (кредиты банков, ссуды, средства организаций, средства внебюджетных фондов).

Ответственный исполнитель государственной программы

Сахалинской области

(должность) ________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" _____________ 20_______ г.

Главный распорядитель средств областного бюджета

(должность) ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" _____________ 20_______ г. "