Приложение N 22

Приложение N 22
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 4 апреля 2017 г. N 146

"Форма N 1
к Порядку формирования списков участников
мероприятия "Предоставление социальных выплат
отдельным категориям граждан для обеспечения
жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного
строительства" государственной программы
Сахалинской области "Обеспечение населения
Сахалинской области качественным жильем
на 2014 - 2020 годы", утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 9 апреля 2014 г. N 150

Заявление
на участие в мероприятии "Предоставление социальных выплат отдельным категориям граждан для обеспечения жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в ________ году

Прошу включить в список участников Мероприятия в 20___ году

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(гражданина (семью), состоящего(ую) на учете в качестве нуждающегося

в улучшении жилищных условий; инвалида, гражданина (семью),

 имеющего(ую) ребенка-инвалида(детей-инвалидов); молодую семью (в том

 числе неполную молодую семью, состоящую из родителя и одного и

более детей); молодого специалиста; молодого ученого; работника

бюджетной сферы; многодетную семью, имеющую трех и более детей в

возрасте до 18 лет; ветерана боевых действий)

для получения социальной выплаты на улучшение жилищных условий в соответствии с условиями Мероприятия подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильём на 2014 - 2020 годы" в следующем составе:

Заявитель _________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________,

                    (адрес места работы и телефон)

должность ________________________________________________________.

Супруг(а) заявителя _______________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

                 (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

        достигшего возраста 14 лет),кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

          достигшего возраста 14 лет),кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

 достигшего возраста 14 лет),кем и когда выдано)

Родитель (его отношение к заявителю) _______________________________

___________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)и дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________.

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) _______________________________

___________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)и дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________.

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи ____________________________ тыс. рублей в месяц. Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись. При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня (моей семьи) имеются следующие финансовые возможности для оплаты части стоимости жилья после предоставления социальной выплаты и внесения первоначального взноса:

- сбережения в сумме _______________________________ тыс. рублей, находящиеся на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме _______________________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем). С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) __________________________________________ _________ ____________

          (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)         (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ _________ ____________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) __________________________________________ _________ ____________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) __________________________________________ _________ ____________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

5) __________________________________________ _________ ____________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

6) __________________________________________ _________ ____________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20___ г. _____________________ (чч. мм.)

                                    (время)

____________________________ ________________ __________________

(должность лица, принявшего  (подпись, дата) (расшифровка подписи)".

          документы)