Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
Южно-Сахалинска
от 17 апреля 2017 г. N 1093

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка или земельных участков на
кадастровом плане территории"

Форма заявления
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Регистрационный N ______________ Подпись_________________________ Дата "____"_______________20___ г

Департамент землепользования города Южно-Сахалинска

1. Заявитель (представитель заявителя):

Физическое лицо: ФИО (полностью)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________Серия_____Номер________________

Кем выдан:______________________________________ Дата выдачи: "____" ____________ _______г.

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Телефон для связи:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо, полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Почтовый адрес:

Адрес эл. почты:

Телефон для связи:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

2. Прошу в отношении земельного участка (участков):

кадастровый номер

Адрес (местоположение)

Цель использования земельного участка

Площадь

1)

2)

3)

утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории путем (образования, раздела, перераспределения) _______________________________

3. Подтверждаю свое согласие на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, отличного от предоставленного мной на рассмотрение.

4. Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе утвердить схему расположения земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу.

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов.

По адресу эл. почты в виде ссылки на электронный документ.

5. Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование

На бум. носителе

В электрон. виде

Кол-во экз.

Кол-во лист.

Кол-во экз.

Кол-во лист.

1)

Подготовленная заявителем схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

2)

Доверенность представителя

3)

4)

5)

6)

6. Документы, прилагаемые к заявлению (по желанию заказчика), которые должны быть получены уполномоченным органом посредством межведомственного информационного взаимодействия:

Наименование

Кол-во экземпляров

Кол-во листов

1)

кадастровый паспорт объекта недвижимости

2)

выписка из единого государственного реестра прав ( далее - ЕГРП) на недвижимое имущество и сделок с ним (содержит общедоступные сведения о зарегистрированных правах на объект недвижимости)

3)

выписка из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества

4)

5)

6)

7. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

8. Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, указанные сведения достоверны.

Подпись заявителя (представителя) __________________ __________________ (Инициалы, фамилия) Дата: "____" _______________20___г.

Подпись заявителя (представителя) __________________ __________________ (Инициалы, фамилия) Дата: "____" ______________20___г.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую: __________________ _________________________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия, должность специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы) Дата: "____" _________________20___г.

Начальник департамента землепользования города Южно-Сахалинска

В.И. Гаврильчик