Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27 апреля 2017 г. N 1190

Приложение N 3
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги "Включение в список
участников подпрограммы "Строительство жилья
в городском округе "Город Южно-Сахалинск"
на 2015 - 2020 годы" утвержденному постановлением
администрации города Южно-Сахалинска
от 24 мая 2016 г. N 1503-па

Заявление
на участие в мероприятии "Предоставление социальных выплат отдельным категориям граждан для обеспечения жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в ________ году

Прошу включить в Локальный список участников Мероприятия в 20___ году

 ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(гражданин (семью), состоящего(ую) на учете в качестве нуждающегося в

                      улучшении жилищных условий;

        инвалида, гражданина (семью), имеющего(ую) ребенка-инвалида

                        (детей-инвалидов);

    молодую семью (в том числе неполную молодую семью, состоящую из

                   родителя и одного и более детей);

молодого специалиста; молодого ученого; работника бюджетной сферы;

многодетную семью, имеющую трех и более детей в возрасте до 18 лет;

                       ветерана боевых действий)

для получения социальной выплаты на улучшение жилищных условий в соответствии с условиями Мероприятия подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в следующем составе:

Заявитель _________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы _______________________________________________________

 __________________________________________________________________,

                   (адрес места работы и телефон)

должность __________________________________________________________

Супруг(а) заявителя _______________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

                    (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

                достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

                 достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

               достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Родитель (его отношение к заявителю) ______________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) ______________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) и дата рождения)

паспорт ____________________________________________________________.

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи __________________________ тыс. рублей в месяц. Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись. При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня (моей семьи) имеются следующие финансовые возможности для оплаты части стоимости жилья после предоставления социальной выплаты:

- сбережения в сумме ______________________ тыс. рублей, находящиеся на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме ______________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) __________________________________________ __________ ___________

             (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)      (подпись)     (дата)

2) __________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)  (дата)

3) __________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)  (дата)

4) __________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)  (дата)

5) __________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)  (дата)

6) __________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О. или Ф.И. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)  (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Копии документов ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, количество листов)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20___ г. _____________________ (чч. мм.)

                                      (время)

___________________________________ _________________ ______________

    должность лица принявшего   (расшифровка подписи) (подпись, дата)

             документы)

Начальник Управления жилищной политики

Е.В. Федотова