Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 18 мая 2017 г. N 220

"Форма N 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                            Руководителю государственного казенного

                            учреждения "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                    (Ф.И.О. сопровождающего)

                            зарегистрированного(-ой) по адресу:

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            дата рождения __________________________

                            паспорт серия _________ N ______________

                            выдан (когда и кем) ____________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                            дом./раб. телефон ______________________

Направляю список граждан, относящихся к категории дети войны и выезжающих организованной группой в санаторно-курортную (лечебно-профилактическую) организацию _________________________________________________________________________ __________.

     (наименование санаторно-курортной (лечебно-профилактической)

                              организации)

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

N пп.	Ф.И.О. граждан, относящихся к категории дети войны и выезжающих организованной группой в санаторно-курортные (лечебно-профилактические) организации	Дата рождения	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес регистрации, контактный телефон

Проезд организованной группы в количестве _______ человек по

маршруту: __________________________________________________________

                            (адрес места назначения)

____________________________________________________________________

Дата выезда в санаторий ______________________

                         (число, месяц, год)

Дата приезда из санатория ____________________

                          (число, месяц, год)

Приложение: ________________________________________________________

                      (перечень прилагаемых документов)

____________________ ____________________

       (дата)              (подпись)