Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 25 мая 2017 г. N 235

Форма N 2
к Порядку осуществления государственного
надзора в области охраны и использования
особо охраняемых природных
территорий регионального (областного)
значения на территории Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 17 февраля 2017 г. N 69

Акт
планового (рейдового) осмотра, обследования особо охраняемых природных территорий регионального (областного) значения на территории Сахалинской области
N __________________

"___" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(дата) (место составления)

Мною (нами) ________________________________________________________

(должность, ФИО должностного лица (должностных лиц)

На основании:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

(распоряжение/приказ) с указанием реквизитов (номер, дата)о проведении

планового (рейдового) осмотра, обследования)

В период с ____________ по _________________ проведен ______________

плановый (рейдовый) осмотр, обследование особо охраняемой природной

территории _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование обследуемых особо охраняемых природных территорий)

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования

присутствовали: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. присутствующих)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены

нарушения: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются место, время и характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

Меры, принятые по фактам выявленных нарушений: _____________________

____________________________________________________________________

(административное производство, передано в правоохранительные органы,

в др. органы по подведомственности)

Нарушений не выявлено: _____________________________________________

                            (должность) (подпись проверяющего)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц (лица), присутствующих при проведении планового (рейдового)

осмотра, обследования:

ФИО _______________________________        _________________________

ФИО _______________________________        _________________________

ФИО _______________________________        _________________________

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

"___" ____________ 20___ г. ____________________ ___________________

                                  (должность)        (подпись)