Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 03.07.2017 N 1700-па

"Приложение N 2

к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель
или земельного участка"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка"

Заявление принято регистрационный номер __________ количество листов заявления ____ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ______, ФИО должностного лица __________ ________________________________ подпись должностного лица _________

Заявление в ___________________________ (наименование органа местного самоуправления)

дата "__"__________ _____ г.

Заявитель

Физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

место жительства

документ,

вид:

серия:

номер:

удостоверяющий

личность:

кем выдан:

дата выдачи:

"__" __________ ______ г.

телефон для связи

почтовый адрес:

адрес электронной почты

Юридическое лицо:

полное наименование

место нахождения (адрес)

организационно-правовая форма

сведения о государственной регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

" __" _____________ _____ г.

Представитель заявителя

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

телефон для связи

почтовый адрес:

адрес электронной почты

В целях

прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка расположенного

кадастровый номер земельного участка (части земельного участка)

размер части земельного участка, которую предполагается использовать

срок использования земель или земельного участка

с

по

"__ " _______ ___ г.

"__ " _______ ___ г.

Надлежащее выполнение предусмотренных ст. 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.

Способ получения документов (в том числе разрешения на использование земель или земельного участка, оригиналов ранее представленных документов, отказа в выдаче разрешения):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, регионального портала государственных и муниципальных услуг

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Документы, прилагаемые к заявлению:

N

Наименование документа

Оригинал

Копия

кол-во экз.

листов

кол-во экз.

листов

1

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

2

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

3

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

4

Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории

5

Кадастровая выписка о земельном участке

6

Кадастровый паспорт земельного участка

7

Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

8

Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр

9

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям

Подпись

Дата

___________________ (подпись)

______________ (инициалы, фамилия)

"__" ____________ ________ г.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Указываются предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

В пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Если заявление заполняется на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"

V

перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги приведен в пункте 2.6 административного регламента. При оформлении заявления на бумажном носителе с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.".

Начальник Департамента землепользования города Южно-Сахалинска

В.И. Гаврильчик